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精选 云医案：产褥热疑案

2021.10.01 1493阅读 评论数 2 18
    近诊治一例产褥热患者，现回顾总结如下，以就教于同道。
一、基本情况
    产妇黄某某（中文名），28岁，柬埔寨人，因孕1产0孕41周加2待产。于2021年9月13日下午3时入院，住院号202106181。入院查体：体温36.3度，心率75次/分，呼吸20次/分，血压96/66mmHg，胎心130次/分，余无异常。产妇于2021年9月14日凌晨零时9分行剖腹产，手术顺利，产一女婴，术后应用头孢呋辛钠1.5克静脉点滴，每日1次预防感染。至9月17日术后第4天，产妇开始发热，高至39度上下。



二、治疗过程
    1、西医治疗
    9月17日，产妇发热至午后发热高达39度，肛门塞用双氯芬酸钠栓剂，热渐退，至夜晚又高烧达39度，继用双氯芬酸栓剂，体温降至38度左右。9月18日急查血象：WBC22.08X109/L，C反应蛋白66.9mg/L，上午寒战高热，用双氯退热，采血行血培养送检。晚上10时许又寒战高热，用双氯退热后大汗淋漓，体温低至35度，血压低至70/40mmHg，后输液恢复正常。



    9月19日院内会诊，行切口拆线检查，无异常分泌物，无红肿感染现象，行阴道宫颈检查，宫口无异常无腥臭分泌物，乳房无红热肿块，已来乳汁，每次电动吸乳100ml左右。改用抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，一日2次。



    9月20日产妇体温38.8度左右，血复查WBC19.97X109/L，C反应蛋白75.58mg/L，行物理降温配合双氯芬栓剂。9月21日体温在38度左右，停用双氯芬栓剂，加用左氧氟沙星250ml。9月22日体温波动在38度，代诉胸闷，少许咳嗽，行胸部X线及CT检查，停用左氧，改用阿米卡星0.6g，一天2次。


    19月23日产妇体温降至正常，抗生素继用，输液支持疗法。9月24日血培养结果：细菌阴性。血复查WBC11.36X109/L，C反应蛋白27.72mg/L，至26日出院，体温正常。




    2、中医治疗
    9月18日应家属要求中医诊治。
    刻诊：产妇神情淡漠，面色苍白无泽，疲乏无力，寒热往来，体温高至39度，高热前有寒战，头痛为前额及两侧，腹有时痛，颈项退热出汗多，口干，喝水多，肛门已排气排便，舌质暗红苔白厚腻，脉浮大。


    初诊为产后体虚，太少同感，营卫不和。予和解少阳，调和营卫。选柴胡桂枝汤。处方：柴胡24g、姜半夏9g、人参10g、炙甘草3g、黄芩10g、生姜9g、大枣10g、桂枝12g、白芍20g。颗粒剂，日一剂2次。


    二诊：9月20日查房，孕妇近两天体温38.6高热持续不降，身热烦燥，胸闷不眠，前额及两侧太阳穴痛，汗出恶热，退热时颈项部出大汗，浸湿上衣头发，口燥咽干，烦渴引饮，大便溏泻，小便黄赤，舌质暗红，苔燥少津，苔厚黄腻，脉洪有力。



    产妇疾病传变有变，虽身热已无寒战，舌苔白腻转黄，是感染邪毒至深，表里俱盛。转以清热解毒，佐以发表之法。方选黄连解毒汤合柴胡石膏汤加减。
    处方：黄连6g、黄柏10g、栀子10g、黄芩20g、柴胡30g、石膏45g、连翘10g、银花30g、青蒿15g、法夏9g、知母10g、板兰根20g、枳壳10g、荆芥10g、炒莱服子10g。颗粒剂日一剂2次。


    21日上午查房，患者体温37.0度左右，停用西药双氯芬酸钠退热。22日上午查房，体温在38.0度左右波动，舌苔黄厚腻，后2日药略有变动。

   
    三诊：9月23日上午查房，产妇昨夜至今未再发热，体温36.8度，睡眠安稳，精神转好，早晨吃一碗稀饭，吃饭时旦头汗出，无头痛，下肢酸痛（要丈夫拿捏大腿），大便一次，溏稀，尿多清黄，小便时尿道疼痛，口渴，一天喝5杯水左右（约750ml），舌苔黄厚腻，脉弦。



    产妇高烧已退，表证已解，但湿热蕴结未退，滞留在体内，致脏腑经络运行受阻，导致气机不畅，湿重于热，需清利湿热。该产妇邪气尚未得解，湿热未尽，祛湿需少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，唯有汗出热解才能驱邪于门外。为使祛湿清热相兼，方选小柴胡汤合三仁汤，以方测证。


    处方：柴胡12g、党参15g、炙甘草6g、黄芩8g、生姜2片、大枣3枚、杏仁10g、滑石10g、厚朴8g、苡仁15g、叩仁10g、半夏10g、通草6g、竹叶10g。转换颗粒剂（个别药缺略有变换）热服，一次1剂，一天2次。
    服6剂3天后至26日上午查房，患者神清气爽，精神好，下床抱婴儿活动自如，生命体征平稳，体温连续5天正常，已无头痛身痛，活动时有津津汗出，食欲较前好，舌黄苔退净，苔白略厚，脉平。要求出院，嘱继服中药调养，家属未取药离院。




三、诊治思考
    产褥热亦称产后感染，指分娩因生殖道感染而引起，以产后发热、体温超过38度为主要临床特征的炎症性疾病，但此病案存疑有三：
1、患者术后即用抗生素预防感染，术后第4天发热39度，继而持续高烧，感染何来？
2、19日患者切口拆线检查无感染，阴道检查恶露少，无腥臭，感何而染？中医辨证感染邪毒，何种邪毒而为？
3、患者血培养结果为细菌阴性，抗生素治疗有作用吗？
    因病案疑虑，故在诊治间难点也有三：
1、患者为柬埔寨人，语言不通，诊治无法与本人沟通，难以得到精准信息；
2、西药退热旋而又起，高热持续不退，病情危重，退热是当务之急，需要解决的首要难题；
3、疾病传变复杂，变化之快，辨证选方难以定夺，备受争议。
    本病主要因为剖腹产原因致病原菌而发病，亦可因分娩术后体内环境的改变，导致寄生病原菌或病灶传播感染而致。主要表现为全身发热、寒颤头痛、神志不安等中毒症状。其病理应为耗伤气血，正气虚弱，邪毒乘袭内入胞宫，毒淤互结，邪正相交引而为病，治疗上则重临证而有别于教课书，心有忐忑。以上中医辨治，不知妥否？
    今收录此病，以案释医。
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评论
  • 张宝华 资质认证

    首诊即三阳病，柴胡桂枝汤加生石膏即可缓其病式。

    2021-10-01 12:19 评论数 1 5
    1. 于云 资质认证 作者 回复    张宝华

      谢谢张大夫👍👍👍！经方之所以经典，在于经方理论的规范！

      2021-10-02 09:33 评论数 0 3
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