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精选 从薯蓣丸开始谈起复杂处方的配伍

2022.08.30 532阅读 评论数 8 41

   虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣圆主之。

   薯蓣三十分 当归 桂枝 曲 干地黄 豆黄卷 各十分  甘草二十八分

   人参七分 芎䓖 芍药 白术 麦冬 杏仁 各六分

   柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分 干姜三分 白蔹二分 防风六分 大枣百枚

   上二十一味，末之，练蜜和丸如弹子大，空腹酒服丸，一百丸为剂。


  上面是金匮要略原文，其实对薯蓣丸的了解不多，临床应用也比较少，也没注意过薯蓣丸中成药的情况。读胡希恕金匮要略讲座、陈慎吾金匮要略讲义里，对薯蓣丸的介绍都是比较简单，讲补虚的，临床用的少，一笔带过。认为薯蓣丸有较大的临床作用的，是顾植山教授，用于各种虚损情况，包括肿瘤、手术后恢复等情况。用法也比较讲究，煎汤剂的时候，按原方比例，山药30g，炙甘草28g，认为应该强调炙甘草的补益作用。当然是一家之言。

  近期我有个病人一直在应用薯蓣丸加减调理，但应用过程中，又开始考虑这二十一味药物之间的配比，包括今天上午开方遇到的问题，处方药味够多，加减变化之后，对药性还能不能把握的住？我个人其实反对滥开大处方，动辄二三十味药的处方，很难把握药性，但有时候力不从心，开着开着，十几味药还是有的，我一般尽量控制在16味以内。药味复杂的大处方和复合组方，我个人认为还是有区别，前者主要是自己按病开方按症凑药，后者主要是在加减运用前人经典方合方，比如柴胡桂枝汤、柴胡温胆汤这类的方子，由不同的经典方加减在一起的处方。

   越加减之后，越发现自己的方子成了四不像，对药味药性的把握就会差很多。所以上午开方的时候，我大致回顾了以下上一个处方的药物，做了一个分类，看看一个方子到底是哪几部分组成。现在这里，看薯蓣丸。

  

  当归 干地黄 川芎 芍药 + 阿胶 大枣 麦门冬  桂枝：四物汤加阿胶、大枣，是补血，麦门冬是强壮滋阴，“味甘平，主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，久服轻身不老不饥”。我认为学习古人方药用法，你得看按古人的思维来，参考资料要往前翻不能往后翻，不能以现在中药学对药物的作用认知来理解仲景的方子，你得看前面的神农本草经之类的才行，张仲景不可能知道现在教材上讲麦冬清肺养阴这些说法。所以，按本经的认识，麦冬应该是有补虚强壮，强胃气，甚至活血化瘀的功效。我把他放在补血药这一批次里。

  甘草 人参 白术 茯苓 +干姜 +山药 豆黄卷 神曲：四君子补气健脾，加干姜的话用理中汤的意思，再加山药健脾、豆卷、神曲和胃，属于健脾消食一类。都是健脾气补中气的范畴。

  柴胡 桔梗 白蔹 防风 杏仁 桂枝：剩下的几味药，均可算作疏风解表，最典型的是防风，也是防“风气百疾”意思。白蔹”味苦平，主痈肿疽疮，散结气，止痛除热，目中赤，小儿惊痫，温疟，女子阴中肿痛“，从字面意义上看也是用清热解毒，走表的意思。

  这样来看，薯蓣丸的主体可以看做补气+补血+疏风散邪，核心药物换成现在的处方，应该考虑四君+四物，看注重哪一些方面，补脾胃加健胃药，补血加阿胶、大枣这些补血药。

  其实，处方过于繁杂，还有一个基本原因，就是对病机认识不够确切，有痰要化痰，就得用二陈；有胸闷就得宽胸理气，用小陷胸用栝楼薤白桂枝；有心律不齐还想着炙甘草汤怎么加上去；有小便不利的时候五苓散得加；有胃怕生冷，得加理中汤之类。听课笔记部分，我暂时不更新，主要是一部分内容不再像之前介绍的几篇那么对我有诱惑，一方面时间原因，赶着先刷完视频后面有机会再看看。

   网上应该可以搜到姚梅龄教授的一些讲座视频，《脉诊的价值》，这个我之前在网上看到过，有兴趣的话可以搜一下。我认可一句话，“脉诊是作为望闻问把关的环节”，前面的三诊得到的信息，要通过脉诊来把关，才能最终确定治疗治则。今天接诊个老病人，之前一直诉胸闷，活动后就闷得厉害，咳嗽有痰，主要是咽喉部觉得有痰堵，总要咳几下才轻松，偶尔可以咳出黄白痰来。之前的处方以栝楼薤白半夏汤小陷胸汤加减，包括加丹参活血化瘀，加苦参调整心率，加半夏厚朴汤治痰阻咽喉；今日复诊，胸闷情况有改善，但咽喉部堵塞咳嗽一直没环境，接诊十几分钟，听见清嗓子咳嗽多次。我就在想接下来方方子怎么调，针对咽喉部半夏厚朴汤也不管用 啊，我猜测其实问题在于，半夏厚朴汤是气郁为主，痰阻只是个人感受，但患者一个老人家气郁的可能性不大，是真有痰能吐出来，重在痰浊。摸脉也是宽大有力，滑数不齐，右尺沉，但重按仍是滑义，其余均等，考虑就是痰浊为患，选方的时候纠结很久，按以前瓜蒌薤白桂枝汤宽胸化痰加半夏厚朴汤的思路还是怎么的。最后我选了柴胡温胆汤。选小柴胡是因为病位在咽喉部，顺着食管的部位，按梅国强教授讲的，治反流性食管炎需要考虑从少阳病入手，我看类似差不多的部位，选少阳；温胆汤是和胃化痰，因为现在舌淡苔白，之前都是舌偏红、苔厚腻的，可见之前小陷胸汤我用黄连之类的清火，已经到位了，再清火下去，估计是伤阳气的问题了。简单起见，就小柴胡加温胆汤原方，再添了射干、麻黄走咽喉的药，加苦参30g调整心律不齐。看效果吧，已经尽量简化方子，可能还是15味药。

  现在网上有人过于追求小方子，非得和张仲景一样五味药七味药十味药以内解决问题，我觉得有点偏激，现在的医疗环境和用药方式，和以前是完全不同的，后世医学药学的发展，也是在不断进步的。处方的原则，应该是有理有据，多而不滥，尽量精简即可。

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