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麦门冬汤合暖肝煎加减治疗小腹冷痛

2022.10.28 919阅读 评论数 6 19
麦门冬汤合暖肝煎加减治疗小腹冷痛
吴某，女，37岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇聂堡村，2022年10月23日初诊。
主诉：小腹冷痛2天。
现症见：小腹冷痛，月经后尤甚，患处按之无压痛，月经量少，色黯黑，提前3-5天，纳可，眠可，二便可，容易脱发，晨起咽干灼热，痰白稀。
方证辨证：此为麦门冬汤与暖肝煎合方证，宜此二方加减化裁，其方如下：
生甘草6山药30党参10麦冬15
半夏10大枣4枚元参10小茴香10
茯苓12枸杞子10生姜3片沉香3
肉桂3当归10台乌10陈皮10
结果：2022年10月27日电话随访，服用上方3付后，诸症已！
按语： 本案的主诉是小腹冷痛，常发生在月经期间，若发生在月经前，多为实证，月经后减轻；若发生在月经后，多为虚证，显然，本案属于后者；就部位来说，小腹属下焦，下焦乃肝肾所居之处，故其虚当为肝肾不足；患处按之无压痛，可见病未及血分，仍在气分之中；小腹冷痛，显然是寒凝所致，故此当为“暖肝煎”证，宜暖肝煎主之，其病机为肝肾不足，寒凝气滞。当归和枸杞子针对肝肾不足，当归补血养肝，枸杞子滋阴补肾，与本案之“月经量少”也甚合拍，同时也谨遵“补血勿忘滋阴”的重要法则，正如王旭高在运用养肝法治疗血虚生风时，常用何首乌、当归、生地、枸杞子、牛膝、茺蔚子和天麻等药，当归和何首乌养血，生地和枸杞子滋阴，牛膝、茺蔚子和天麻疏通经络；茯苓和生姜顾护中焦；小茴香、台乌、沉香和肉桂皆为芳香理气散寒之药，若小腹冷痛且胀，用之最宜，而本案冷痛不胀，用之亦可，且本案还有寒饮，“痰白稀”即是明证，行气可化湿也，正如刚洗的头发，晒太阳可以干，吹吹风也可以干。“痰白稀”是“二陈汤”证，故加陈皮，与麦门冬汤中的甘草和半夏，与暖肝煎中的的茯苓和生姜，合为二陈汤，小茴香、台乌、沉香和肉桂可以看作是陈皮的延伸，正如仲景所言“病痰饮者当以温药和之”！

   之所以合用麦门冬汤，也是“抓住症”的缘故。患者晨起“咽干灼热”，这是典型的“麦门冬汤”证，笔者曾在以前的医案中有所提及，读者可以想象为“咽中一把火”，无怪乎仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治》中写道“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，这个“火”字简直是神来之笔，有画龙点睛之妙！依然用山药代替粳米，依然遵守麦多夏少，依然给麦冬找来元参当帮手，与二陈汤合用，依然达到滋阴而不助湿增腻，也有金水相生之义。
   这个麦门冬汤，与白虎加人参汤、竹叶石膏汤和玉女煎也颇有渊源，麦门冬汤与白虎加人参汤共有的药物有甘草、粳米和人参，区别是前者有麦冬和半夏，后者有石膏和知母，由此可知麦门冬汤证阴多，白虎加人参汤证热多，而玉女煎证和竹叶石膏汤证是热和阴都多，那么二者也是有微妙的区别，玉女煎证是热和阴一样多，石膏和知母去热，麦冬和生地滋阴，牛膝引热下行；竹叶石膏汤证则是阴比热多，其方证可以看作是麦门冬汤与白虎加人参汤的合方证，即麦门冬汤去大枣，白虎加人参汤去知母加竹叶，知母苦寒清热泻火除烦，竹叶甘寒清热生津除烦，由此可知竹叶石膏汤证的热度要比白虎加人参汤证的热度要低一点，不然仲景何以用竹叶来代替知母，另外知母寒润，苦寒可败胃，滋润可滑肠，与竹叶石膏汤证的条文场景不符合，在《伤寒论》第397条中记载：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”，已经“气逆欲吐”了，再用苦寒之药戕害胃气，当然有所不宜；已经“虚羸少气”了，再用知母去水消肿，岂不是雪上加霜吗？故笔者认为仲景这一减一增确有深意，由此可叹经方之神妙真是让人回味无穷也！
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