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右胁痛三十五天案

2024.01.05 826阅读 评论数 1 3
2023年10月15日  孙某，女，87岁，初诊。
主诉： （右）胁痛35天。 
现病史：平素胃口很好，一个多月前冒风感寒后出现胁痛难以忍受，后来住院治疗。出院后继续服用金钱胆通胶囊并便溏，现已停服。目前有口干、仍胁痛，夜寐尚可。脚稍冷，偶有胸闷心慌气短，胃纳极差，大便难解羊屎状，近日颈项处易出汗。冠心病、高血压病史多年。
舌脉：舌红少津苔黄腐质老，脉浮数芤如钩。
辅助检查：体温36.6℃，呼吸16次/分，血压150/92mmhg,体重56.2kg。
辩证分析：胃火偏亢、肝胆疏泄太过则胃纳旺盛，消谷善饥。寒邪直中阳明少阳，郁而化热，疏泄失常，不通则痛，则胁痛难忍、口干，胃火直折则胃纳极差。病者年老，阳气已然不足，经此一劫则阳气更虚，无力制阴则颈项时时汗出。
诊断： 胁痛—寒邪客胃，邪犯少阳证。
治则： 和解少阳，温中止痛。方用柴胡类方加减。
处方：  北柴胡15g  黄芩6g  生晒参10g  炙甘草15g  大枣10g  生白芍10g  海金沙10g  猫爪草10g  制附片10g  干姜10g  肉桂3g  生白术10g  炒火麻仁5g  麦冬6g  生地黄6g  桂枝6g  蜜瓜蒌皮6g                  5剂代煎。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌生冷寒凉辛辣刺激难以消化食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年10月20日  二诊。
今复诊告知胃纳变好，想吃但不敢多吃，时有胃痛，夜里仍右胁痛。
处方：  北柴胡15g  黄芩10g  生晒参6g  炙甘草10g  大枣10g  生白芍10g  海金沙15g  猫爪草15g  制附片6g  干姜5g  肉桂3g  炒白术10g  桂枝5g  白芨10g  蒲公英10g                            6 剂代煎。
医嘱：同前。

2023年10月25日  三诊。
服药后精神良好，食欲佳，因不敢吃太多夜里饥饿时会胃痛。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  生晒参6g  炙甘草15g  大枣10g  生白芍10g  海金沙15g  猫爪草15g  制附片6g  干姜3g  肉桂3g  桂枝5g  白芨10g  麦冬10g  黄连5g                              6剂代煎。

2023年11月01日  四诊。
症状均减轻，唯夜寐稍差。
处方： 北柴胡12g  黄芩6g  生晒参10g  炙甘草15g  大枣10g  生白芍10g  金钱草10g  猫爪草15g  制附片6g  干姜5g  肉桂3g  桂枝10g  白芨10g  麦冬10g  生白术15g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮10g  炒火麻仁10g         7剂代煎。

2023年11月08日  五诊。
诸症均善。
处方： 生晒参10g  炙甘草15g  大枣10g  生白芍10g  金钱草10g  制附片6g  肉桂3g  桂枝10g  白芨10g  麦冬10g  生白术20g  天花粉15g  蜜瓜蒌皮15g  炒火麻仁30g  熟地黄10g  生当归10g                 7剂。

2023年11月15日  六诊。
前两日夜里受凉，今天觉得不太舒服，又右胁痛，便干。
处方： 生晒参10g  炙甘草15g  大枣10g  生白芍10g  金钱草10g  制附片10g  肉桂3g  桂枝15g  白芨10g  麦冬10g  生白术20g  天花粉15g  蜜瓜蒌皮15g  炒火麻仁30g  熟地黄10g  生当归10g  醋延胡索15g  火麻仁10g    7剂。

2023年11月22日  七诊。
便干好转。
处方： 上原方七剂。
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