浅谈《金匮要略》痉病辨证及预后
一、痉病简概
本篇探讨痉湿暍病脉证篇的痉病。它以外感风寒为主,与温病热盛津伤以及内伤所引起的痉厥不同。痉病的病位在筋脉,由外感风寒、体内津液不足、筋脉失养所致,以项背强急、口噤甚至角弓反张为特征。
二、病因病机
《金匮要略》原文云:“太阳病,发汗太多,因致痉。”;“夫风病下之则痉,复发汗,必拘急。”;“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。”这三条论述误治伤津。即误治的方式有二:一是过汗,包括太阳病过汗和久患疮疡而夹有外感表证的过汗;二是误下,太阳中风本应汗解,反用下法,则为误治。表证过汗或误下,疮家兼外感表证误汗,均可更伤津液,筋脉失养,以致痉病。尽管误治方式不同,但伤津劫液致痉的机理却完全一致。这三条原文就是以误治的形式说明,“感受风寒,津液不足,筋脉失养是痉病的病因病机。
三、证治鉴别
痉病主脉为弦脉。据证论治,风寒表虚兼津液不足的柔痉用栝楼桂枝汤治疗;风寒表实,津液不足,气逆于上的欲作刚痉用葛根汤治疗;邪入阳明、热伤津液的阳明痉病用大承气汤治疗。治疗痉证时,根据急则治其标,缓则治其本的原则,急则舒筋解痉治标,缓则养血滋阴治本。
四、相关医案
黄某,女,3岁。患儿手足抽动、强直间断发作2个月,近半个月加剧,每日发作数次。患儿面色青白,消瘦,四肢冷,诊脉时突发双手强直,双脚交叉,阵阵抽搐,历时数十秒,经用手法点穴而止。家属代诉,此次发作为轻,严重时数分钟方能缓解。入冬以来,每遇气候变冷则加重。曾到多家医院诊治,查脑电图、血常规均正常,诊为“小儿抽动症”。经服用镇静药、钙剂、鱼肝油等,抽动、强直发作仍频。
初诊:患儿形寒畏冷,厌食,腹胀,舌淡,苔薄白腻,脉细而紧。先予点穴外治,以救急解痉。其法以拇指点压内关(双侧)、人中、神门。待其缓解,再予“散寒解痉汤”熏洗外治,以散寒温经、引邪外出。
[诊断]痉病
[辨证]寒湿侵袭,经脉不畅
[治法]散寒除湿,疏通经脉
(1)外用方:紫苏30g,荆芥30g,羌活,独活30g,独活30g,白芷30g,菖蒲30g,陈艾30g,川芎30g,姜100g,葱100g。
同煎浓汁,趁热熏肢关节处,稍温后将手足浸入熏洗,洗后重被避风而卧,以得微汗为佳。
(2)内服方:加减当归四逆汤。当归10g,川芎6g,白芍10g,细辛3g,桂枝3g,大枣10g,苏叶10g,高良姜3g,川木通10g,伸筋草15g(3剂)。
煎浓汁频服,每剂服2天。
1周后复诊。患儿四肢温和,手足抽动强直基本消失,仍用前法治疗。
半个月后再诊。患儿面色红润,饮食增加,活泼如常,手足抽动、强直未复发。
《黄帝内经》云:“诸暴强直,皆属于寒。”寒为凝滞之邪,能收引经脉,闭阻血脉,损伤阳气。此患儿先天阳气虚弱,阴寒内盛,收引经脉,故频见手足抽动,强直不断。阳气不充周身,故形寒畏冷,面色青白。浊阴内聚,脾阳困阻,故见腹胀、厌食。舌淡,苔薄白腻,脉细而紧,皆是虚寒内盛之象。法宜温补阳气,散寒化凝。待阳气足则寒气散,寒气散则经脉气血流动,周身肌肉筋膜无不因阳气充达而柔和。该方以当归四逆汤为主药,方中桂枝、高良姜温阳散寒;细辛启少阴阳气,化凝通结;苏叶、川芎辛温走窜,温气行血;当归、白芍养血解痉;木通、伸筋草通利血脉,疏经活脉。全方以温散为主,活血通脉为辅,配以外治熏洗,辛温散寒,引邪从肌表而出。终使寒邪尽散,气血流通,痉挛自止。
五、痉病预后
痉病是一种发作急剧的证候,如果病人正气虚惫,其预后往往是不良的,所以,在《金匮要略》痉湿暍病脉证篇中原文这样谈道:“太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。”又云:“痉病有灸疮者难治。”太阳病,脉当浮,今反沉而细者,说明正气亏虚,无力御邪。灸疮多为腧穴所在,长期的腧穴不闭并溃疡流脓血,势必伤及人体的气血阴阳。这两种痉病均为正虚邪实,故曰难治。
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