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精选 浅谈腰椎间盘突出症的辨证施治

2021.10.01 1649阅读 评论数 1 14
腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘退行性改变，加上遭受外力作用而引起的髓核向（椎管内）后方突出，压迫脊神经根，导致下肢放射性神经痛和神经功能障碍，为临床上常见的腰腿痛病因之一。属于中医的“腰腿痛”、“痹症”的范畴。临床上保守治疗一般多采用手法、药物、牵引等综合措施，我院通过临床300条例保守治疗，均取得显著疗效，本文仅就中医辨证分型施治、结合本人在临床上的实践，谈些粗浅体会。  

一、祖国医学对本病的认识：
祖国医学认为，腰痛之症，其病主要在肾，《内经》曰：“腰者，肾之府”，“肾为腰痛之病也”。《素问·痿论》曰：“肝气热……则筋膜干，筋膜干则筋急于挛，发出筋痿。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。本人认为，肝气热和肾气热实指肝肾不足精血亏虚，以致筋骨失于濡养，构成了诱发腰腿痛的必要条件，加之扭伤劳损或感寒伤湿，使经络阻塞，气机不得宣通，而促使本病发生、发展。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛”，《素问·痹论》又曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”。其次对于本病的临床症状，前人亦有多种描述，如《素问·解脉篇》曰：“太阳所谓肿腰椎痛者……”。椎即臀、腰椎痛即腰腿痛也。《素问·刺腰痛篇》亦云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦……”，“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急……”等等，根据中医理论，结合临床发病特点，分为四型进行辨证施治。

二、中医分型诊治：
（1）急性病，气血瘀滞型：
    此型患者多为青壮年，有外伤史可询，病程较短，多为急性腰部外伤后1-2周，出现下肢放射性疼痛而来就诊：疼痛较甚，夜不成寐，舌紫苔藻，脉弦或涩。
   《金匮翼》曰：“淤血腰痛者，闪挫及强力举重得之，盖腰者，一身之腰，……若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧。”《诸病源候论》亦指出：外伤腰痛，主要是“血搏于脊背所为”。本型多因扭捩闪失、内动经络、血行之道不得宣通，淤积不散，不通则痛。故腰部剧痛，俯仰不利。气血瘀阻腰间，不能通达下肢，而见下肢挚痛。治以活血祛瘀，通络止痛。拟方活血祛痹汤（桃仁、红花、川芎、当归、没药、五灵脂、牛膝、秦艽、香附、地龙、地鳖虫、泽兰叶）。方中主以桃仁、红花，辅以川芎、当归、没药、五灵脂活血祛瘀、通络止痛；佐以牛膝、秦艽舒筋和络、香附行气而为血帅，并用地龙、地鳖虫以增强逐瘀通络之功，使以泽兰活血利水。

（二）病程迁延，塞湿痹阻型：
    本型患者多因失治，误治，以致病程迁延，其特点是：病史长久，临床症状时轻时重，每逢阴雨气候，则症状可明显加重，并且患肢重着麻木、喜暖恶寒、舌苔白腻、脉细或滑。《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风塞湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹”。又《素问·六元正纪大论》曰：“感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也”。由此可见，寒湿之邪痹阻经络、气滞血凝为其病机。寒性主痛，湿性重着，寒湿为患故见疼痛而重着，甚则肌肤不仁，病程迁延。

     治以祛风散寒、除湿止痛。拟方除湿蠲痹汤（独活、桂枝、秦艽、海风藤、细辛、川乌、当归、牛膝、没药、香附、徐长卿）。方中独活、桂枝、秦艽、海风藤祛风散寒、化湿通络；细辛、川乌沉寒而温经络；当归、牛膝、没药、香附活血行气，祛瘀止痛，徐长卿专长止痛之功。
（三）湿热侵淫、阻遇经络型：
    本型患者因素体阳盛、湿从热化、或寒湿郁久化热变化而来。其特点是：患肢灼热样疼痛，且喜凉恶热，口干苦，溲短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。正如《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘、大筋软短、小筋赤长，软短为拘，弛长为瘘”。《脉固证治》又曰：“……湿热者，因肾水涸，相火炽，无所荣制，故湿热相搏而成痛。”治宜清热利湿、宣痹通络。拟方利湿宣痹汤（黄柏、苍术、防己、苡仁、木瓜、牛膝、威灵仙、秦艽、地龙、徐长卿、泽兰、泽泻）本方由四妙凡加味而成，去四妙利湿清热之功以治其本；用防己、木瓜、秦艽、威灵仙、地龙之辛本以宣通湿滞而舒筋止痛治其，徐长卿止痛，泽兰泻活血利水以使泻有所去。

（四）久病劳损，肝肾不足型：
    本型患者多为中老年人，病程较长，除有腰腿痛外，常伴有平素腰脊酸痛、腰软无力，多行多立后疼痛加重，腰椎摄片多提示腰椎退行性改变；或为经各种方法治疗后恢复期，而有肝肾亏虚之象者。偏阴虚者见有口燥咽干、头昏眼花、手足心热、舌红脉细数；偏阳虚者见有肢体畏寒、面色赤白、小溲清长，舌淡脉沉细。正如《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《景岳全书》亦曰：“腰痛症凡悠悠戚戚，屡发不己者，肾之虚也……”。治宜补益肝肾，和络消痹。拟方益肾消痹汤（熟地、山黄肉、金狗脊、杜仲、山药、当归、牛膝、鸡血藤、地龙、威灵仙、泽兰、徐长卿）。本方由六味地黄丸化裁而成。补而不滞、疏能益补；偏阴虚者易熟地为生地、加枸杞、女贞子等；偏阳虚者可加附子、仙灵脾等。
三、病案举例：
患者芦××，女，38岁，工人，
住院号：87-489
病史摘要：患者宿有慢性腰痛史、遇劳则发，半月前腰痛又作，并牢挚左下肢疼痛来院就诊。追问此次发病无明显外伤。查体：脊柱右侧弯，L4/5左旁压痛、放射左下肢痛、左直腿抬高45度，加强实验（+），屈伸实验（+），左拇背伸力下降。
腰椎摄片示：脊柱右侧弯、L4/5椎间盘突出症收治住院。
辨证治疗：患者入院后在持硬麻醉下行大椎拿治疗。推拿后考虑局部产生新的损伤，故以活血祛痹汤以活血祛瘀、利水消肿，服药及卧床休息10天后，左侧腰腿痛明显减轻、左下肢直腿抬高已达70度；但患者主诉腰部酸痛，左小腿外侧发麻、喜暖畏寒、舌淡脉细、辨证属肝肾不足、即投以益肾消痹汤加仙灵脾、制川乌，连服半月，诸证消失，查体、脊柱无侧弯、直腿抬高两下肢均90度。左拇背伸力正常，病愈出院。

四、结语：
    中药辨证施治为非手术治疗腰椎间盘突出症的重要手段之一，如何正确地将本病进行辨证分型，做到明辨虚实，审证求因，从因论治是提高疗效的关键。现代医学研究表明：腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛的症状，有两种原因，一为髓核突出产生机械性的压迫；另一认为系神经根周围有炎性改变，实际上，单纯性压迫周围神经只会引起麻木、不引起疼痛。只有在炎症的基础上压迫神经根才会引起坐骨神经痛；其无菌性炎症的产生系由局部化学物质（糖蛋白、β-蛋白及类组织腰等）刺激所致。据此，我们在治疗上通过手法及牵引来解除髓核对神经根的机械压迫；通过正确的辩证施治，调和阴阳，泻实补虚，以使局部微循环血循环改善，促进致痛物质的代谢及吸收，使神经根无菌性炎症消散，从而提高了临床治疗效果。
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杨家强 资质认证 +关注
评论
  • 袁春玲 资质认证

    深有体会！你的思路和我一样！前些天也遇见这样的病人

    2021-10-03 07:17 评论数 0 0
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