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马家湾刘二郎读《金匮》第十二篇心得体会

2025.01.19 621阅读 评论数 6 19

痰饮咳嗽病脉证治第十二篇，共四十一条条文，方二十二首（苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、五苓散、《外台》茯苓饮、苓甘五味桂枝汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤），此篇方子比较多，但都是在病痰饮者当以温药和之的治疗大法下而立，痰饮的生成跟肺脾肾三脏有关，而所治疗痰饮之方亦以治疗肺脾肾三脏为主，三脏各有偏重，而又有三脏同治之方！

咳嗽一病，在金匮中出现过两次，一次是在肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇，一次就是在本篇！这是在金匮中独一无二的，可见咳嗽的重要性。而第七篇中的咳嗽是因热而起，甘草干姜汤条文是不咳嗽的，本篇中的咳嗽乃因寒而起，由此可见，在金匮中，咳嗽首先得分寒热，此乃治咳嗽之秘旨也。关于张景岳提出的咳嗽当分外感内伤，在当今社会治疗咳嗽已不能很好的指导治疗咳嗽，这在2021年发布的中医咳嗽诊疗指南有论述，兹不复论述。

痰饮，悬饮，溢饮，支饮，四饮之概念，为医者当牢记心中，至于留饮，伏饮更是四饮的总称，意同而名异也，五脏之水的临床表现，亦当铭记在心，所谓胸有成竹也，若胸中无竹，何以画竹，心中无五脏水之临床表现，临床中就算遇到了也不知道怎么回事，只会忽略而过！忽忆起之前在临床中有遇到过背寒冷如掌大之的患者，当时有点印象记得是在哪里看过，但是具体不记得在哪里看过了，更不知道其病机是胃中有水饮，虽然是用了温药，但范围太广，若当时记得心下有留饮，其人背寒如掌大这条条文，我想在治疗用药时会更具体，直接用苓桂术甘汤加味治疗！

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。渊雷案：此条，真武汤证也，发热恶寒，乃有外感也，古语有云：有一分恶寒，便有一分表证，而此条则示我们，凡事无绝对，活人书曰痰之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒者也，为医者，临床不得不察！

夫病人，饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后喜虚，脉偏弦者，饮也！此条乃仲景经验之谈也！此条对今之临床亦甚有启发！今之有些患者，非常喜欢喝茶，从早到晚都喝，若胃无病，则水自下降，不致停蓄于胃，若胃病，则水停于胃！于是胃水澹荡则悸，则头晕，胃体膨满，阻碍隔膜之推动，则短气！

今之部分晕车者，当从水停心下求之！盖晕车者，车之颠簸，转弯则胃中水饮则随之而动，故须将胃中水饮吐出则愈，说起晕动病，窃以为其病机常见有四，胃中有水饮，肝郁化火生风，胃中有湿热，水寒土湿木郁，言归正传，病痰饮者当以温药和之，经曰饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。而痰饮的产生，乃是饮入于胃后，不能上输于脾，或不能下输膀胱，或者脾不能散精于肺，或者膀胱不能四布水精，以上诸多环节中的任何一个出了问题，就会导致水饮的产生，就会产生很多疾病，而从篇名来看，咳嗽产生的是最多的，所以把咳嗽放在了篇名中，到这里，就能更好的理解经文讲的咳嗽“聚于胃，关于肺”之意了。

而从本篇的用药来看，饮在进入人体的第一个环节即在胃就出了问题了，所以很多药都是治疗胃中水饮的药，如苓桂术甘汤，小半夏汤，小半夏加茯苓汤，甘遂半夏汤，厚朴大黄汤，《外台》茯苓饮，甚至苓甘五味汤系列。皆可治胃中痰饮也。至于内科书上讲痰饮的产生与肺，脾，肾有关，此言其常也，而通过此篇，我们更应该知道，此乃是以脏带腑也。苓桂术甘汤有冒眩，泽泻汤也有冒眩，窃以为临床中二方可同用，且可一方中的白术换苍术。

至于病痰饮者，当以温药和之，和之意，从全篇来看，可以是利小便，通大便，亦可以是发汗，为医者当记住的是，无论用什么方法，必须用温药！

至于苓甘五味系列，值得好好玩味，值得好好深究，苓，甘，五味为基础，一加桂，一加干姜，细辛，一加半夏，一加杏仁，一加大黄，为何加如此加减，静心细读原条文，仲景已明其意。渊雷更是总结到，自小青龙以下六条，随证转方，绝妙医案，盖是仲景身历之事实，然病情万变，支饮咳嗽之证，其传变非能斟若画一者，学者心知其意，自得运用之妙，若悬此六方，以逆测病证，则胶柱而鼓瑟矣。

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