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小议第243条

2021.06.06 60阅读 评论数 7 6



《伤寒论.辨阳明病脉证并治》第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
 吴茱萸汤
 吴茱萸 (洗) 一升 人参 三两 生姜 (切) 六两 大枣 (擘) 十二枚 
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
  今日笔者偶然读到这条引发深思，从条文的字面上去解释：我们面前的患者应该看上去没什么特别之处，只有“食谷”时才出现“欲呕”，我们可以联想到《金匮要略》中关于“胃反”的一条：问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。这条中所谓的“胃反”本质上是因为里阳虚衰，受“客热”影响引发的异常状态下“消谷引食”，而食入胃中不能为阳气所化，所以又出现“朝食暮吐”，乍眼一看，这条描述的“胃反”不就是第243条的症状吗？所以医生这时开门见山的用了具有温中散寒，益气和胃作用的“吴茱萸汤”总体上来看应该是“没毛病的”！




  本来期待着患者能够“覆杯而愈”，而事实却正好相反，患者的反馈让我们傻了眼，患者的症状并没有任何改善，反而“呕”的更加剧烈，这时候我们不能“傻乎乎”告诉患者“中药效果来得慢”，不然搞不好可能会被患者家属“教育”一下，这时候我们应该扪心自问：是不是自己辨证有了问题，仲景在整本书里不厌其烦的遵遵教导我们要：观其脉证，知犯何逆，随证治之，其意义就是期待我们都能成为在临证时做到真正“变通”的好医生，而不是故步自封的“倔”医生！
  既然患者吃了“吴茱萸汤”后症状并没有改善，那说明我们的治疗方向错了，所以我们必须重新分析这个“食谷欲呕”，“呕”是人体气机上逆的表现，面前的患者平时可能不“呕”，而为什么偏偏在“食谷”后出现“呕”呢？也许问题的根结就在“食”上，《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治第十一》中提到一条给了我很大启发：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。虽然这个条文压根就跟“呕”没半点联系，但是它给我们开辟了一条新思路就是——宿食，也就是说患者可能本来体内就存在“宿食”，所以患者才会对“食”不感兴趣，吃了可能就出现“呕”，不吃可能就没事！




  后来仲景又给了我们一个重大提示“属上焦也”，同样是《金匮要略》里的一条：问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。我们说“噫”事实上应该与现实中的“嗳气”类似，而因为“中焦气未和”导致的水谷不消，此时也可能出现食积，表现在上焦可能就是“噫”，引申到此条就可能得出我们之前的推断似乎得到了仲景的认可！
  那么该怎么治疗呢？根据第324条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之！《金匮要略》：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。患者饮食不消停于内，治法上应该对因治疗，把“食”设法弄出去！所以结合以上两条我主张的是采用“因高而越之”的具有催吐“瓜蒂散”！
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 （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！）

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李华歆 资质认证 +关注
评论
  • 唐国庆 资质认证

    老师对于伤寒和金匮的研究越来越精进了，向老师学习

    2021-06-07 11:19 评论数 1 0
    1. 李华歆 资质认证 作者 回复    唐国庆

      我不是老师啦，过奖，共同努力

      2021-06-07 11:35 评论数 0 0
  • 张宝华 资质认证

    吴茱萸汤属太阴虚寒里阴证，如若得汤而剧，病则非其所宜，属阳明里热上蒸，宜瓜蒂散因势利导越之，仲景本意为辩证而设，用心良苦矣！

    2021-06-06 09:43 评论数 1 0
    1. 李华歆 资质认证 作者 回复    张宝华

      理论上说的通，结合临床上做得到，说的通，做得到，这就是经验吧

      2021-06-06 09:45 评论数 1 0
    2. 张宝华 资质认证 回复    李华歆

      伤寒论就是经验用药的高度总结，精极矣！

      2021-06-06 09:51 评论数 1 0
    3. 李华歆 资质认证 作者 回复    张宝华

      疗效显著！

      2021-06-06 10:14 评论数 1 0
    4. 张宝华 资质认证 回复    李华歆

      实用的很！

      2021-06-06 10:15 评论数 0 0
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