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2023.04.21 25阅读 评论数 0 2
高血压张某，男，76 岁。2022年12 月24 日初诊。发病节气：小寒。主诉：反复头晕、头痛3 年余，加重1 天。现病史：患者3 年前无明显诱因出现头晕、头部闷痛等症状，呈持续性，下午为甚，时常感觉疲倦，无恶心、呕吐等症状，于外院就诊，测量血压为180/110mmHg，诊断为 “高血压病”，予以降压药口服治疗（具体药物患者叙述不详），未规律服药，最高血压达200/110mmHg，未系统监测血压。1 天前，患者无明显诱因再次出现头晕、头痛等症状，较前有所加重，头晕持续不缓解，头顶部闷重疼痛，现为求中医诊治，来我门诊处就诊。现症见头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，伴有胸脘满闷，肢体沉重，少食，不寐多梦，耳鸣目涩，五心烦热，腰膝酸软，二便尚可，无恶心、呕吐，无心悸、气急，无视物旋转，无晕厥、昏迷。既往史：脑梗死病史6 年；否认糖尿病病史。查体：T 36.2℃，P 64 次/ 分，R 18次/ 分，BP 180/100mmHg。左侧鼻唇沟变浅，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率64 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，双下肢无水肿，舌淡红苔白腻，脉沉细。辅助检查：心电图示窦性心律，P 64 次/ 分；随机血糖6.8mmol/L。中医诊断：眩晕（痰浊上蒙，肝肾阴虚型）。西医诊断：高血压病3 级 （极高危）；脑梗死后遗症期。中医辨证辨病依据：本病中医属 “眩晕” 范畴，眩晕的病因主要有外邪、饮食、体质、情志、外伤、年龄等方面。如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。” 其病性有虚有实，属虚者，如阴虚致肝风内动，精亏使髓海不足，血虚令脑失所养，均致眩晕。属实者，痰浊遏阻，上蒙清窍，或者瘀血阻络，经脉痹阻，亦可形成眩晕。该患者证属虚实夹杂证，患者为老年男性，已近耄耋之年，中医讲 “肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海”，年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，导致髓海空虚，发为眩晕，又因年老体虚，脾胃功能减弱，脾胃虚弱，健运失司，水湿壅遏内停，积聚为痰，痰湿中阻，清阳不升，头窍失养，遂致眩晕。张仲景认为，痰饮是眩晕最主要的致病因素，《丹溪心法·头眩》中亦云 “无痰则不作眩”，可见，痰湿亦是导致眩晕的重要病理因素。症见头晕，头重昏蒙，困倦乏力，胸脘满闷，肢体沉重，食少，乃痰湿中阻之征，睡眠欠佳，失眠多梦，五心烦热，耳鸣目涩，乃肝肾阴虚之候，治疗当以补虚泻实，调整阴阳。虚者当以滋养肝肾、益气补血，实者当以祛痰降浊。“祛痰降浊，滋补肝肾” 乃本案例的治疗核心。治疗：西药予以贝尼地平、厄贝沙坦口服以降压治疗。中药处膏方进行综合调理。该患者属痰浊上蒙，肝肾阴虚型眩晕，治疗当以祛痰降浊，滋补肝肾为主，并处膏方如下：【膏方】丹参300g，当归200g，川芎200g，地黄200g，黄芪200g，黄精200g，白术200g，白芍200g，赤芍200g，牛膝200g，炙草100g，天麻150g，姜半夏60g，葛根200g，薤白200g，桃仁200g，决明子200g，佛手200g，焦山楂200g，瓜蒌200g，陈皮150g，菊花100g，杜仲200g，丹皮150g，钩藤200g，茯苓200g，川连60g，桂枝100g，神曲150g，党参150g，麦冬200g，五味子100g。上方诸药用清水隔宿浸泡，武火煮沸后，过滤，去渣取汁，微火浓缩，再加入龟甲胶60g，阿胶100g，黄酒500mL，蜂蜜100g 于方中，于收膏时趁热冲入膏中，缓缓调匀。每天早晚各服1 匙，开水冲服。嘱患者服用膏方期间，注意气候变化，避免感冒，如果遇伤风、停食，请暂停服用。忌饮茶、咖啡以及辛辣厚腻之品，低盐低脂饮食。服用1 个月后复诊。服用1 个月的膏方后，患者头晕、头痛等症状明显减轻，胸脘满闷、肢体沉重、腰膝酸软、五心烦热等症基本消失，饮食状态渐佳，但夜寐仍差，舌淡红，苔白，脉沉细。测患者心率为66 次/ 分，血压为130/90mmHg，心电图示窦性心律。患者治疗有效，继续之前的膏方治疗，在前方基础上加入柏子仁100g、酸枣仁100g 以养心安神。嘱患者继续低盐低脂饮食，少食肥甘醇厚以及过咸伤肾之品，戒烟限酒为佳，另外保持良好的心情，起居有时，适当运动，勿剧烈运动，并且规律服用降压药，定期监测血压。【按语】本患者头晕因清窍不通、清阳不升所致，本虚而标实，对于里虚者，宜投膏方调补。方以半夏白术天麻汤为主方进行加减，陈皮、半夏以健脾燥湿化痰，白术、茯苓健脾化湿，天麻化痰息风，止头眩，瓜蒌、佛手清热化痰。诸药合用，以祛湿化痰、健脾和胃。兼见困倦乏力等气虚证候，遂加入党参、白术、黄芪以益气健脾。又因中医讲求 “久病入络”，因此无论是否有血瘀证的症状，均可以加入一些活血化瘀之品，以获得更好的疗效，方中加入牛膝、桃仁、丹皮、赤芍、川芎、丹参等药物以活血祛瘀，当归养血活血。患者症见失眠多梦、腰膝酸软、耳鸣目涩、五心烦热等肝肾阴虚之热象，遂方中加入清热燥湿、泻火解毒的川连配以生地、龟甲、麦冬、五味子等养阴生津的药，用于治疗阴虚火旺之征象，决明子、菊花以清肝泻火明目，牛膝、杜仲以补益肝肾，天麻、钩藤以平肝潜阳息风。方中加入焦山楂、神曲以防止膏方滋腻。方中同样使用蜂蜜、阿胶等配料收膏，在具有营养价值的同时，亦可提高膏方的调补疗效。诸药合用，疗效甚佳。
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