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　医案举例：

对于一个临床医生来说，必须做到"知常达变"。不"知常"不足以"达变"，不"达变"不足以临床。

古人有"读书不如读案"之说，读书是知常的必要途径，而"读案"是"达变"的重要方式。我选择了临床中的几则案例，供大家参考。

案1：周某。女，40岁，2008年4月17日初诊。

主诉咳嗽一周，平躺较甚，影响睡眠，痰不多。伴见口干咽燥，胃脘不舒，周身窜痛，动则自汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。

病起外感，杂药乱投，致营卫失和，肺失宣降，风邪残留。

治以调和营卫，散风敛肺为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，白果9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服。

2008年4月20日二诊：药后诸症消失。

按：主诉咳嗽，见桂枝汤证，当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。

口干、咽燥、咳嗽、有汗，似温病，但舌不红，脉不动数，又非温病可释。

组方伤寒方与温病药杂和，又芍药用量大于桂枝，且加白果，似有治杂病之嫌，驳杂不精，常为经方学者所不屑。

但这样组方，经常很合临床，疗效常让人很是满意。

近代伤寒大家曹颖甫在《经方实验录》中语重心长地说了这么一句话："吾愿读经方者，皆当临证化裁也。"

案2：高某，女，65岁。2008年11月17日初诊。

间歇性咳嗽多年。每届冬季发作，天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚，呈阵发性，痰黏不利，晚上影响睡眠。伴见晚上口干，进食后胃脘痞满，大便不调。舌质淡暗，舌苔薄少而润，脉细弦。

证属寒饮内停于肺。

治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。

处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘红9g，枳实9g，射干12g，炙甘草12g。3剂，水煎服。

2008年11月23日二诊：药后咳嗽明显减少，不影响睡眠。舌脉同前。上方去枳实，加知母12g，白果9g。4剂，水煎服。

药后咳止脘畅，痊愈。按：本案咳嗽，冬季屡发，晚上较甚，舌苔不腻，正虚不显，当为寒饮无疑，治疗首选小青龙汤方。

但痰黏不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，进食后胃脘痞满，均非小青龙汤方证所固有。

本案因胃脘不畅，易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易误从治疗阴虚入手。

接诊时，首先辨为肺家寒饮，选定小青龙汤方为主方。

处方时，着眼于舌象，参合炙甘草汤方意，重用炙甘草（用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量）。因胃脘不畅，加用橘红、枳实，乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说："饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。"因痰黏不利而晚上口干，考虑饮聚日久可生痰化热伤阴，且温燥之药也可助热伤阴，故多用白芍，加用射干。

二诊胃脘转畅，故去枳实；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。

案3：李某，女，28岁，哺乳期。2007年7月8日初诊。

咽痒、咳嗽近3月，醒后多发。有痰白黏，汗多，便干。

前医予服小青龙汤方加减有效，但继服无效。舌质淡红，舌苔中心黄白薄腻，脉象细弦缓。

治从少阳，小柴胡汤加减。

处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4剂，水煎服。

2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。

醒后有四肢困乏，手足发麻感。既往有"慢性肾炎"病史，要求中药调治。

舌质淡红，舌苔薄白，脉象细缓。治从太阳少阳，柴胡桂枝汤加减。

处方：柴胡6g，桂枝6g，黄芩12g，生白芍12g，白茅根15g，党参6g，小蓟15g，炒谷、麦芽各15g，生甘草3g。4剂，水煎服。

按：经方效捷全在方证相应。

稍有挪移，疗效多不让人满意。患者首诊，可供辨证的资料并不充分，只是前医予服小青龙汤方加减有效，引起了笔者的重视。

有效，故处方仍加用小量"姜辛味"；

未愈，故不用麻桂，改用柴芩。

当然辨证也结合了舌象与脉象。

四剂咳止而不发，"经方可应手取效"这句话似可用在这里。

二诊似无证可辨，笔者体会，柴胡桂枝汤治疗经络、津气不畅之病证有神效。

案4：高某，男，4岁。2007年12月11日就诊。

患儿近2周来时有咳嗽，晨起较多，家长未加在意。昨晚咳嗽加重，呈阵发性，刚入睡即又咳醒，患儿无法正常睡眠。咳声沉浊，有痰。纳食尚可，二便调，舌质淡红，舌苔白。

从痰咳论治。

处方：姜半夏6g，橘红6g，茯苓6g，僵蚕6g，蝉衣6g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2剂，水煎服。

患儿当日中午、晚上分2次服完1剂，咳嗽即止，夜睡安稳。次日无不适，加之患儿服药不太配合，第2剂药未服。家长深赞中药治病之奇。

按：2007年入冬以来，干燥，加之环境污染，小孩多有咳嗽、发热之疾。

三因制宜，最终都要落在患者身上，总以辨证论治为归结。

尽管气候干燥，但本例患儿并非燥咳。咳声沉浊，晨起明显，舌苔不少，当属痰咳。

晚上突发加重，当为肺家受寒。故以二陈汤合"姜辛味"法加减，取得捷效。

本方中干姜、细辛用1克已足够，缺则无功，多则坏事。

曾数次遭药店拒配有1克药的处方。一位司药者说：秤杆上最小度量是2克，无法配1克药。

我说：抓2剂不就是2克了。还有一位司药者对着处方喋喋不休指责处方者（她不知是我），我说：你的工作是配药，也许不是每个人都有能力评价得了处方的好坏。

案5：曹某，女，26岁，职员。于2007年10月30日初诊。

主诉咳嗽半年余。近来加重，影响睡眠，入睡前咳嗽尤甚。口干喜饮，咽不舒，痰不多，大便干。口疮屡发。既往曾患"类风湿性关节炎"、"慢性肾炎"。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。

久病多瘀，苔腻示痰，无明显虚象，从痰瘀论治，血府逐瘀汤合二陈汤加减。

处方：柴胡9g，赤芍药12g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，桃红9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，射干15g，全瓜蒌15g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂，水煎服。

2007年11月1日二诊：药后咳嗽减轻，但近2日未大便，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔黄白薄腻，脉沉细弦，右脉见滑象。中焦郁滞，升降失常。

从郁论治，越鞠丸加味。

处方：川芎9g，苍术12g，香附12g，栀子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒军（后下）9g，全瓜蒌15g，射干15g。3剂，水煎服。

2007年11月4日三诊：药后上下转畅，但咳嗽不减。舌苔仍不清利，从痰气论治，温胆汤加味。

处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，浙贝母15g，全瓜萎15g，桔梗9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，生甘草3g。3剂，水煎服。

2007年11月12日四诊：咳嗽明显减轻，纳可，便调，口苦。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦。胆热口苦，上方稍作调整。

处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，柴胡9g，黄芩12g，生甘草3g。5剂，水煎服。

2007年11月17日五诊：咳止，无不适，苔薄脉缓。嘱停药，摄生。

以后每次有咳嗽发作，及时中药治疗，不乱治，不误治，不迁延。

按：本案治愈，患者甚为欣喜。前后翻阅治疗经过，似无特殊，只能看出"随证治之"、"活法调和"几个字。

案6：王某，女，48岁。2008年12月4日初诊。

患"糖尿病"、"高血压病"近20年，身体素弱，不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热，全身酸困疼痛，伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红，舌苔腻，脉弦数。

内蕴湿热，外受风寒，治以清内疏外，达原饮方加减。

处方：厚朴9g，炒槟榔12g，黄芩12g，柴胡12g，知母12g，草果6g，蝉衣9g，僵蚕12g，连翘12g，羌活3g，独活3g。2剂，水煎服。

2008年12月6日二诊：上方当天服1剂，即全身舒适，已不发热。现症见咳嗽较频，晚上影响睡眠，痰不多。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。

素体虚寒（曾服四逆加人参汤加味达半年之久，精神明显好转），湿热已去，肺家受寒，治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。

处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂，水煎服。

2008年12月8日三诊：咳减，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脉同前。

考虑肺气未平，有痰热内生，治以清化痰热，调畅肺气为法，定喘汤加减。处方：生麻黄3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黄芩12g，炒苏子12g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，浙贝母12g。2剂，水煎服。

药后咳止痰除，痊愈。

按：春温夏热秋凉冬冷，这本来是自然更替，但我们发现我们有意无意在远离着这种规律

2008年的冬天，至12月仍然无雪，燥而少寒，门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者，几无幸免。本案患者宿病缠身，西医建议住院治疗。

患者笃信中医，坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减，二诊以小青龙汤方加减，三诊以定喘汤方加减，疗效当属不错。

但从理论上似难说通。

如属温病，似不当用小青龙汤；如属伤寒，似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤；

善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。

但是真实的临床就是这样，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。