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精选 跟师广安门中医院何庆勇老师医案一则

2021.09.09 1432阅读 评论数 1 19
张某，女，57岁，初诊日期：2021年1月18日。
主诉：反复便血，大便不成形1周
现病史：患者大便出血，大便一天3次，出血量大，血色鲜红，每次下血多于其月经量，便盆内可见大量鲜红色血液，现为求中医治疗，就诊于我处。
刻下症：患者大便1日3次，不成型，便中下鲜血，鲜血覆盖大便，便盆可见有鲜血（比月经都多），腰骶部怕凉，畏寒怕冷，容易紧张，易焦虑，纳差，眠浅，小便清。
查体：体形略胖，面色淡暗，唇色淡、舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
方证辨证：
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》曰："下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之"笔者临床体会到黄土汤的方证是：便血，先便后血或大便失禁，大便溏，大便急，黑便，全身怕冷，以腰骶部冷为主。本案患者症见出血量大，鲜血，先便后血，腰骶部怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。符合黄土汤的方证，故辨证为黄土汤证。
《金匮要略·卷下妇人杂病脉证并治第二十二》说：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证是：脏躁，容易紧张，悲伤欲哭。本案患者症见容易紧张，符合甘麦大枣汤的方证，故辨证为甘麦大枣汤证。
诊断：便血 黄土汤证 脏躁 甘麦大枣汤证。
治疗：方用黄土汤合甘麦大枣汤
阿胶珠15g，黄  芩15g，生地黄15g，伏龙肝90g（包煎），
生甘草15g，炒白术15g，大  枣30g，黑顺片10g（先煎半小时），
浮小麦90g。
4剂，日1剂，水煎服，分2次早、晚饭后半小时服用。
二诊（2020年1月21日）：患者述服用1剂即有效，特别见效，服药1剂大便已无鲜血，服药期间未出现任何便血状况，大便不成形也有改善，现大便一日2次并且成形，腰骶冷亦痊愈。患者的容易紧张、焦虑亦明显好转。
按语：《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》说："下血，先便后血，此远血也黄土汤主之。黄土汤方亦主吐血、衄血。甘草 干地黄白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土（半斤）上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。"黄土汤治疗脾阳不振，脾肾湿寒，血失统摄而导致的便血，而这种证候在临床上不少，但温阳健脾摄血的治法在治疗便血之中并不是主流，临床上便血多从大肠湿热或者热毒、火邪等角度去论治，多用清利湿热，解毒凉血、泻火之品或者加上碳类药物收涩止血，取得了可观的疗效。但是虚寒类型的便血在临床中同样不能忽视。
清·黄元御《金匮悬解·吐衄下血瘀血》里面批评了一味使用凉血祛风的思路："后世医书，以为肠风，专用凉血驱风之药。其命名立法，荒陋不通，至于脾肾湿寒之故，则丝毫不知，而一味凉泻。何其不安于下愚，而敢于妄作耶！"由此可见，血热妄行导致的出血在临床上较多，但由于脾肾虚寒，血失于固摄导致的出血也不少，邪热能迫血妄行，但阳气是有固摄血液的功能的，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。气为阳血为阴，没有阳气，怎能守住那一分阴血，且由于患者素体脾肾虚寒，生化乏源，失去血液复生较慢，患者阴血便不足，恐引发气随血脱的危重变证，所以在临床上需要将血热妄行证候和血失统摄证候区别开来，血实宜决之，气虚（阳虚）宜掣引之。火邪迫血妄行的证候（特别是吐血、衄血）可以选用泻心汤，脾阳不振，脾肾湿寒，血失统摄可以选用黄土汤。
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评论
  • 张宝华 资质认证

    经方功用大体如此，能神交仲景者皆可为民去疾耳！

    2021-09-09 04:07 评论数 0 2
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