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精选 云医案：痹痛病案反思辨析

2022.02.21 1593阅读 评论数 6 32
    病案徐某某，男，76岁，初诊日期：2021年11月11日。
    主诉：腰痛伴屈伸功能受限3月余。患者3月前因抬举重物不当，引起腰部受损疼痛，活动受限。曾就诊于邻县骨伤专科医院中西医治疗，腰痛减轻。近周腰痛又加重，故前来就诊。
    刻下症见：患者一体力劳动者，体质尚可，腰痛如折，腰部屈伸功能受限，不牵涉下肢，腰大肌紧张僵硬，压痛，无放射痛，日夜持续性痛，睡眠时翻身疼痛加重，坐久则痛，起身活动后稍减，怕冷恶寒，纳可，口不干不苦，大便时结，精神可，不疲软，少许出汗，小便点滴不尽，舌质淡苔白厚，脉紧弦。

    根据患者腰部疼痛，诊治日久，视为痛痹，乃为肝肾不足，从脏腑辨证故认为是肾虚腰痛，便运用时方独活寄生汤加减，祛风湿，止痛痹，益肝肾，养气血。
    药用：独活9g、桑寄生12g、杜仲6g、牛膝10g、细辛3g、秦艽6g、茯苓6g、肉桂6g、川芎6g、当归10g、白芍8g、玄胡10g、威灵仙10g、狗脊10g、鸡血藤20g。

    颗粒剂7剂，一天2次，每次一袋，水冲服，并配服塞来昔布片。
    结果：2021年11月24日复诊，患者服完7剂后，腰痛稍缓解。但右膝关节引发疼痛，行走尚可，膝关节屈曲酸痛，仍怕冷畏寒，不出汗，口干，不思饮，大便时溏，舌淡苔白厚，脉紧弦。

    结合现症，反思初诊。患者腰痛怕冷，恶寒，汗出，应为少阴表寒证，小便点滴不尽为肾阳不足，膀胱气化不利，脉弦紧为痛证，应考虑少阴病，初诊应选麻黄附子细辛汤。患者久坐则痛，活动稍减，故有气滞，舌淡苔白厚，应考虑里有寒湿，亦阻滞气机，可合用四逆散以理气化湿。
    今二诊，患者畏寒怕冷为少阴证尚在，又引发下肢关节疼痛为主，故以治疗“诸肢节疼痛”的典型经方桂枝芍药知母汤。口干不思饮，便溏，是内有湿邪下注，故下肢膝关节酸痛，合用四妙散清热利湿。选方桂枝芍药知母汤合四妙散。
    药用：白术10g、生姜20g、桂枝12g、知母10g、防风10g、白芍9g、炙甘草6g、生麻黄4g、附子6g、苍术20g、黄柏6g、牛膝10g、薏苡仁15g、木瓜10g、独活6g、威灵仙15g。
  
    颗粒剂7剂，一天2次，每次一袋，水冲服。
    结果：患者服药后，腰痛下肢膝关节酸痛消失，腰部活动功能恢复，畏寒怕冷等症状减轻而愈。
    回顾本案痹痛病证的诊疗，此病首先以外伤腰痛起始，属年老患者，故首诊凭主观联想到肾虚，而未以六经辨证。虽用独活寄生汤有所缓解，但未达到“一剂知，二剂已”的效果，则要考虑是否临证辨析不准？
    临证治病诊前须慎，治愈或无效，都应知晓其理，诊后反思。瘥何所瘥？末瘥病证又何所偏？为医者不能为表象所迷惑，求证精准，方证不谬！病案反思，心中明了。
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