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六味地黄丸的临床妙用

2021.09.05 1203阅读 评论数 8 13

所周知的补肾名方六味地黄丸，主治证型是肝肾阴虚证，而六味地黄丸还可以治疗哪些疾病，使用时又应注意些什么呢？且看正文~  


肝肾阴虚证是指由肝肾阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所致的证候。以头晕目眩、耳鸣健忘、口咽干燥、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、盗汗颧红、遗精经少、舌红少苔、脉细而数等为主要临床表现，见于石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸、痹证等病症。

（一）常用处方——六味地黄汤

（1）药物组成：大生地，粉丹皮，山茱萸，建泽泻，怀山药，云茯苓。


（2）基础配伍：全方六味，适用于以肝肾阴虚，虚热内扰为基本病机的石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸等慢性疾病。该方以大生地为君药，该药味厚气薄，功专滋阴清热、养血润燥、凉血止血、生津止渴。臣以山茱萸补肝益肾，兼以涩精；怀山药补脾固精。三药相得，合为“三补”。佐以建泽泻利湿泄浊，粉丹皮清热凉血，云茯苓淡渗脾湿。三药相合，即为“三泻”。


（3）主治：

①肝肾阴虚为基本病机，膀胱湿热为阶段病机，症见腰腹酸胀，偶见刺痛。若阶段病机趋于主位，在此基础上加车前子、怀牛膝、海金沙、生内金；若湿热渐除，肾气未复，气化失司者，在此基础上加北黄芪、菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲。


②肝肾阴虚为基本病机，肾络受损为兼夹病机，症见尿中泡沫，夜间为甚。若阶段病机趋于主位，在此基础上加北黄芪、全当归、鬼箭羽、蝉蜕。


③肝肾阴虚为基本病机，肠道失润为阶段病机，症见大便干秘，努力始出，神疲乏力，肌肤瘙痒。若阶段病机趋于主位，在此基础上加北黄芪、全当归、生首乌、决明子。


④肝肾阴虚为基本病机，痰瘀搏结为阶段病机，症见神疲腰酸、颈部不舒。若阶段病机趋于主位，在此基础上加女贞子、旱莲草、猫爪草、山慈菇。


⑤肝肾阴虚为基本病机，清窍失养为阶段病机，症见耳内鸣响，声如蝉叫。若阶段病机趋于主位，在此基础上加枸杞子、白菊花、石菖蒲、炙远志、煅磁石、五味子、广郁金、益智仁等。


⑥肝肾阴虚为基本病机，开阖失司为阶段病机，症见尿频腹痛、腰酸时作。若阶段病机趋于主位，在此基础上加桑螵蛸、益智仁、瞿麦根、萹蓄、台乌药、小茴香等。


⑦肝肾阴虚为基本病机，肝阳偏亢为阶段病机，症见头昏神疲、目干涩糊。若阶段病机趋于主位，在此基础上加枸杞子、白菊花、夏枯草、茶树根、石决明、明天麻。


⑧肝肾阴虚为基本病机，心脉不畅为阶段病机，症见心胸惶惶、憋闷少气、头晕目糊、耳鸣如蝉。若阶段病机趋于主位，在此基础上加北黄芪、全当归、柳桂枝、生甘草、炒枣仁、紫丹参、瓜蒌皮、真降香等。


此外，独活寄生汤、养血平肝六对汤等方亦为常用的治疗肝肾阴虚的主方。


（二）医案举隅

1.六味地黄汤加味治疗石淋（肝肾阴虚，膀胱湿热）治验

毛某，男，29岁。2015年6月17日初诊。

主诉：反复左腰腹部绞痛5年余。

病史：素有左肾结石病史。5年来，虽经超声碎石及微创手术治疗6次，左腰腹部绞痛仍时作时休。1周以来，左腰酸胀，偶见刺痛。平素动则汗出，胃纳可，二便调，夜寐安。

查体：舌质淡红，苔薄白，脉细缓。

中医诊断：石淋。

辨证立法：肝肾阴虚为基本病机，膀胱湿热为阶段病机。治以滋肝益肾、益气通淋，基本病机、阶段病机标本兼顾。

处方：六味地黄汤加味。

大生地30g，怀山药30g，山萸肉12g，白茯苓12g，建泽泻10g，粉丹皮10g，车前子（包煎）30g，怀牛膝15g，生黄芪30g，海金沙（包煎）30g，生鸡内金30g。水煎服，7剂。

二诊：2015年7月8日。左侧腰部胀满减轻，余症稳定。此气化有权，湿热渐化之象，当减清热利湿之品，增强肾益精之味也。上方去车前子、怀牛膝，加菟丝子20g，潼蒺藜20g，炒杜仲15g，7剂。

三诊：2015年8月26日。连服上方1个月，腰部胀满若失。1周以来，口角糜烂，口干欲饮，大便欠润，尿黄浊臭，入睡较慢。舌质淡胖、尖红，苔薄白，脉细。考虑肾阴不足为基本病机，膀胱湿热为阶段病机，心火偏旺为即时病机，目前阶段病机、即时病机趋于主位，故当滋阴清火、清热利湿、排石通淋，从阶段病机、即时病机入手，标本兼顾。

处方：白通草6g，淡竹叶15g，生甘草5g，大生地30g，净连翘20g，对坐草30g，海金沙（包煎）20g，生鸡内金20g，滑石粉（包煎）10g，台乌药10g，川牛膝20g，车前子（包煎）30g。水煎服，7剂。

四诊：2015年9月2日。药后，口糜罢，大便通，夜寐欠安。此心热虽除，阴液未复也，再当滋阴清热利湿，从本论治。

处方：大生地30g，怀山药30g，山茱萸12g，白茯苓12g，粉丹皮10g，建泽泻10g，女贞子30g，墨旱莲15g，野百合20g，对坐草30g，海金沙（包煎）30g，鸡内金20g。水煎服，7剂。

按语：泌尿系统结石其位在肾或膀胱，多为肾阴虚弱，灼津成石或肾失气化，聚湿为石。本案患者长年夜卧较晚，饮水较少，渐而肾阴不足，膀胱湿热，以致左肾结石作矣，而腰部绞痛乃结石阻遏，气血失畅之象。其中肾阴不足为基本病机，膀胱湿热为阶段病机，故初诊以六味地黄汤合车前子、怀牛膝、海金沙、生内金，滋阴清热、利湿通淋并进，且以生黄芪益气化石，以增药效。二诊时，患者腰部不适减，为湿热渐化之象，故去车前子、怀牛膝，加菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲加强益肾气、助气化之功。三诊时，即时病机心热上炎下移当时，故口角糜烂、口干欲饮、大便欠润、尿黄浊臭、入睡困难，遵“急者治标”之意，以导赤散、六一散之属滋阴清热利湿。四诊时，前症解缓，再以清养之剂收功。


2.杞菊地黄汤加味治疗耳鸣（肝肾阴虚，清窍失养）治验

郭某，女，67岁。2015年9月2日初诊。

主诉：反复耳鸣1年余。

病史：1年来，时觉耳内鸣响，声如蝉叫，夜间为甚，昼日轻减，发作之时，听音尚无影响，虽经高压氧治疗后缓解，然终未能消矣。平素头晕目糊，夜寐不佳，口中异味，偶有心悸，胃纳可，二便调。素有子宫切除及胃切除史。

查体：舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：耳鸣。

辨证立法：肝肾阴虚为基本病机，清窍失养为阶段病机。治以滋肝益肾、通络宣窍，基本病机、阶段病机标本兼顾。

处方：杞菊地黄汤加味。

枸杞子30g，白菊花12g，大生地30g，怀山药30g，山萸肉12g，白茯苓12g，粉丹皮12g，建泽泻12g，石菖蒲15g，炙远志10g，五味子10g，生龙骨30g，益智仁15g。水煎服，7剂。

二诊：2015年9月9日。服药1周，夜间耳鸣如蝉稍减，心悸未作，夜卧安宁。此肝肾阴液不足稍有缓解，清窍渐有濡润之象，当守原意再进。上方去远志、龙骨、益智仁，加桑椹子20g，7剂。

三诊：2015年9月23日。上方连进2周，耳鸣大减，头晕亦缓，夜能安睡。药证合拍，当再予原法击鼓再进。上方加煅磁石30g，7剂。

按语：耳鸣之辨先分虚实。一般以昼重夜轻或听音模糊为实证、昼轻夜重或听音清晰为虚证，故本案患者以虚证为主。本案患者耳鸣兼有头晕目糊、夜寐不佳、偶有心悸诸症，可概括为肝肾阴虚、虚阳上扰，清窍失养、心神不宁之证，又以肝肾阴虚、虚阳上扰为基本病机；清窍失养、心神不宁为阶段病机，故初诊以滋肝益肾、通络宣窍之法，杞菊地黄丸合耳聋左慈丸出入治之。二诊时，患者虽耳鸣减，心神宁，但基本病机未变，故仅予原法出入，随证去远志、龙骨、益智仁，加桑椹子；三诊时，患者诸症大为改善，故再加煅磁石潜镇以增加疗效。


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    2022-06-02 04:49 评论数 0 0
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    请教病例一，从何辨为肝肾阴虚

    2021-09-06 09:43 评论数 1 0
    1. 李超鹏 资质认证 作者 回复    凌文津

      舌苔不厚，脉细可考虑阴虚，结合疾病，考虑病位在肝肾，缓说明没有明显内热情况，但是石淋郁滞不通肯定会化热的，说明热像不显，以虚为主

      2021-09-06 09:51 评论数 0 0
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