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马家湾刘二郎读《金匮》第十五篇心得体会

2025.03.07 0阅读 评论数 0 0
黄疸病脉证并治第十五篇，本篇共有条文22条，方10首（茵陈蒿汤、硝石矾石散、栀子大黄汤、桂枝加黄芪汤、猪膏发煎、茵陈五苓散、大黄硝石汤、小半夏汤、柴胡汤、小建中汤），复方2首（瓜蒂汤、《千金》麻黄醇酒汤）。
中内课本上讲目黄，身黄，小便黄，是黄疸病的主要三大临床表现，尤其是目黄为必有之证，遇到黄疸当分阴黄，阳黄，阳黄还需要分热重于湿，还是湿重于热，还是湿热并重，最后又附加萎黄。
而通读本篇，却无一处讲到目黄一症，所以值得好好研究！
本篇第一条的脾色以黄，瘀热以行，便一语道破了黄疸之病机！
接着第二条又分出谷疸（风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄），谷疸之病机，则在胃热脾寒也，即消化功能亢进，吸收机能减退也。女劳疸（额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利），其病机为肾阴虚热也，陆渊雷说是今之阿狄森病（肾上腺皮质功能减退），酒疸（心中懊𢙐而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸），舒驰远曰：酒中有热有湿，均足为患，因其本气而患之，本气虚寒者，本不患热，惟患其湿，真阳素旺者，不患其湿，而患其热。此大概是后世治阳黄当分湿重于热，还是热重于湿，还是湿热并重之由来吧。而虚劳小建中汤则不在其例也。
阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。此条当与前条谷疸相结合而看，都是讲谷疸，其病机都是胃热脾寒，虽下之彻胃热，但不温脾，故腹满如故，非谷疸有寒热二证也。
酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪甲不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。从此条可以看出，治疗酒疸，不应该用下法，而是用利小便之法，但从临床上看，酒疸就算不用下法，日久也会变成黑疸，黑疸者，从临床表现看，当属于现代医学之酒精性肝硬化后期，甚至伴肝硬化腹水，治疗上当以温阳化湿为主。用茵陈附子五苓散。
师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。此条所论述之黄疸，乃阳黄也，两热者，在外之火邪与内在之湿邪郁而化热也，黄家所得，单纯有热不行，还必须要有湿，故曰从湿得之。治疗上当用茵陈蒿汤。
脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆大黄。脉得之诸沉，当则之有水，沉脉亦主里，渴欲饮水者，一者水湿之邪郁阻气机而化热伤津，一者津液亦不能上承也，小便不利者，水湿之邪内阻膀胱，膀胱失其气化也。窃以为可以用柴胡桂枝干姜汤治之。
谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。此条乃胃中有积水且化热也，故用大黄推陈致新。从后注小便当例看，此方可通利大小便，尤适合内热之大小便结者。
硝石矾石散方条文，余从医8年来，未用之，故未有所得也！
酒黄疸，心中懊𢙐或热痛，栀子大黄汤主之。前第七条云酒疸下之，久久为黑疸，今条走论述酒疸可下之，乍看之下，似乎相悖，实则不然，第七条乃言酒疸后期，而此条则言酒疸初期也，酒疸之为病，后期不可下，初期可下也！
诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。诸黄，猪膏发煎主之，至此，可以总结出，仲圣先师所治黄疸，可以利下便，亦可以用下法，还可以用汗法，还可以用活血化瘀法，而关幼波先生总结了治疗黄疸三法：一、治黄先治血，血行黄易劫，二、治黄须解毒，毒解黄易除，三、治黄要治痰，痰化黄易散。亦属于经验之谈。
此处讲点题外话，猪膏即猪油也，本来是一种很好的东西，具有软化血管的功效，结果被有些所谓的专家说成了坏东西，说是会引起高脂血症，这应该是说吃激素饲料长大的猪，农村里的生态猪绝无此害！
读至诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。忽然想起了近日来整理柴胡，有医书中论及柴胡和甘草可以治疗黄疸，故又对之前自创的黄疸外洗方中加入柴胡，甘草两味药，（茵陈15克，艾叶10克，虎杖15克，大黄10克，栀子10克，防风15克，地黄15克，苍术20克，桂枝24克，郁金24克，麻黄15克，升麻15克，茜草20克，柴胡32克，甘草30克），此方已至少让30余黄疸婴儿免受住院蓝光之苦，虽然未在儿科，但时有人来求此方去治疗新生儿黄疸。
男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。此乃营养不良性黄疸，当与之前所讲黄疸相区别！
至于瓜蒂汤治诸黄条，忽一起之前与一位民间医生治乡下义诊，那时正值深秋季节，路过一片山地的时候，他就去采农民的瓜蒂，问其作用，其故作神秘地说它可以治疗肝炎病，可以治疗肝硬化腹水，当时不以为意，至此，方知诚不欺我也！其实，很多民族药都是有迹可循的，只是在流传过程中被神秘话罢了！
读至《千金》麻黄醇酒汤条，麻黄醇酒汤治黄疸，我们应该理解为治黄疸可以用发汗法，亦可以理解为治疗黄疸可以用理气化湿，非必须用麻黄？，必须用麻黄，麻黄乃解郁通阳第一品也，而参考桂枝加黄芪汤条，可悟出黄疸有虚实两端，发汗解肌乃为治疗黄疸之一大法门。
黄疸之病，理论上说好治，临床上实则不治之病也，尤其是肝癌及胰腺癌引起的黄疸，余临床上遇到几例，不要说是治愈，提高生活质量都未曾做到！悲哉也！
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