门诊医案——胸痛
刘某,女,71岁
主诉:间断胸痛半月余,加重1天。
病史:患者缘于近半余月来出现间断胸痛不适,位于心前区,以活动后为著,休息后可稍缓解。近1天来自觉胸痛加重,位于心前区及肩背部,以活动后为著,伴胃脘部嘈杂,曾间断自服“硝酸甘油5-6片、速效救心丸6粒”,自诉服药后症状有所改善,但之后仍有胸痛,现为进一步住院治疗来诊;舌质紫暗,苔薄白,脉弦涩;
既往:冠心病病史;高血压病史;2型糖尿病病史;
查体:T36.7度,P72次/分,R18次/分,Bp166/87mmHg,神清语利,对答正确,精神欠佳,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音,心率72次/分,律齐。腹软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音活跃。
辅助检查:血糖18.8mmol/L;ECG示:窦性心律 心率72次/分,AVL T波低平,V1-V4 T波倒置;血常规、心肌酶,肌钙蛋白I、NT-proBNP、离子测定未见异常。
西医诊断:1.胸痛待查 冠心病 急性冠脉综合征?2.高血压病3.2型糖尿病
中医诊断:胸痹
证型:心血瘀阻
辨证要点:1.辨标本虚实:胸痹总属本虚标实,辨证首先辨虚实,分清标本,标实应区分气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚不同。标实者,闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或数者,多属痰浊。胸痛如绞,遏寒而发,得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌质暗或瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀阻所致。
本虚者,心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴气短、乏力、舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗, 脉沉细,为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。2.辨病情轻重:疼痛遏劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症,服药后难以缓解者为危候。
治法:活血化瘀、温脉止痛。
方药:血府逐瘀汤加减
桃仁12g红花9g当归9g生地黄9g
川芎9g赤芍6g牛膝9g桔梗9g
柴胡3g枳壳6g甘草6g
水煎服,每日一剂,早晚分服。
畅情志,避风寒,勿过劳。
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