名老中医李可治疗糖尿病经验
已故名老中医李可老师,致力于中医临床危急重症、疑难杂病40余年,崇尚《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》经典著作,临证重视中气及元气,寒温并用,以重剂救治危急重症及各科疑难杂症,是独具特色的中医临床家。李老对糖尿病的治疗尤有心得体会,见解独到,治疗效果甚捷,笔者有幸学习李老学术思想,获益良多,现将李老治疗糖尿病的经验介绍如下。
1、病因病机
糖尿病古称“消渴”,出自《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾痹。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”
可见消渴的产生与过食肥甘厚腻之品,加之脾胃虚弱、运化功能减退、津液转输障碍密切相关。各代医家对消渴病因多从先天不足、饮食不节、房事过度、过服温燥、情志失调、大病之后6个方面分析,而病机亦从八纲、脏腑、三焦等出发,呈现多样化的分析,但都以津液代谢障碍为根本。现代中医多认为此病以阴虚为本,燥热为标。
李老遵从《黄帝内经》经旨,结合自身临床经验,认为该病病在三阴,统于太阴。李老认为“肾中阳气,通过厥阴风木的调动而上入脾,再通过脾气之升而达上焦;心肺之气借助阳明之降再入肾中,如此循环。此循环必通过脾升胃降才能顺利进行,肺胃降气不利则元气游于上,出现中上两焦之假热,热象背后却是元气上浮而不归宅。脾升不及则厥阴风木加强调动肾中元气,以助脾之升清散精,表现出肝疏泄太过,风火相煽,表现消渴的同时过度调动元气。升降左右两端均能造成下焦虚而生寒,中上两焦郁而生热的局面”。
太阴脾土之气不升,转输津液功能发生障碍,阳明胃土之气不降,燥热在上,同时厥阴肝木疏泄太过,肾中元气耗散,致上中两焦有热下焦虚寒,故饮多、食多便是上中两焦燥热耗伤津液及脾胃转输津液障碍的结果,而尿多便是元气上浮、下焦虚寒不能固摄的结果,故李老认为糖尿病是“燥热为标,阳虚为本”,与现今中医学对糖尿病的病机认识有矛盾之处,临床是变化多端的,应辨证看待。此病与太阴、厥阴、少阴关系密切,而主要病机在于太阴之气不足,中土斡旋之力变弱,人体气机升降失常。“太阴之上,湿气治之”,李老认为中土健运失常,湿从中生,更让此病进入恶性循环当中。故恢复中气的升降便是其中的关键,这样肾中元气才能归位,肾阳充足,肾水得以升发,滋养灌溉全身,恢复一气周流的正常状态。
而导致中气升降失常的原因与现代人生活方式及失治误治相关。
李老指出,现代人生活饮食起居较前丰富,嗜食肥甘厚味及生冷食品,伤及中气,影响脾升胃降的功能,脾气不升,水谷精气津液运化失常,水湿停聚,中焦便产生积滞痞满等病,这便是《黄帝内经》所说的“陈气”。胃气属阳明,胃气不降则阳明不降,上中二焦便产生郁热。
现代人亦是少动多逸,《素问·宣明五气篇》认为“久卧伤气”。气血运行不畅,易导致中气运化功能失常,中气虚馁,水谷津液不能运化及转输,精微不能化生。这些患者中2型糖尿病多为富贵之人,面色反见油腻光彩,看似肌肉饱满,其实腠理疏松,显现外实内虚之象,其脾胃功能反而虚弱不堪。而1型糖尿病患者消瘦乏力,虽然表现出“壮火食气”的病理状态,其乃是阳气不守位,飘于上及外,根本亦是三阴本气不足,升降失司。所以,热只是表象,治疗上应该兼顾三阴之本。
李老认为不少中医受缚于糖尿病阴虚火旺之论,阴阳寒热辨识不明,错误使用苦寒泻热滋阴方药,伤及太阴,甚则伤及少阴,致消渴由轻转重,由重转死的局面。李老认为津液的转输障碍是糖尿病产生的关键,而根本在于三阴本气的不足,尤以中气的升降失常最重要,认为是脾主散精、为胃行其津液的功能失常。故李老提出“三阴统于太阴”,《素问·太阴阳明论篇》曰:“岐伯曰:足太阴者三阴也,其脉贯胃,属脾,络溢,故太阴为之行气于三阴……脏腑各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。”李老继承并发展《黄帝内经》要旨,提出此观点,可见李老拘古而不泥古。
2、治法治则
李老立足人体“一气周流,土枢四象”的圆运动思想,根据患者病情的变化,灵活运用引火归原、健运中气、温养少阴、收敛厥阴等多种治法,并配合饮食生活方式的指导。在糖尿病的治疗上,李老对中气的健运、元气的归位尤为重视,这也正是其“万病不治,求之脾肾”的重视先后天两本思想的体现。2.1 方药治疗
李老根据糖尿病患者临床表现,常常从火不归原、少阴、太阴、厥阴4个证型论治,灵活应用方药。2.1.1 火不归原证
火不归原证源于下焦虚损,中土运化功能失常,形成“水浅不养龙”或“水寒不养龙”之象,此类证型表现:口渴多饮,面颧红,消瘦乏力,小便频多,双膝偏冷,舌红无苔,脉象洪大无力,此证发病一般较为急骤,中土失根,阳气不守位,水中龙雷之火上奔无制。李老一般以引火归元,健运中气为治法,方用引火汤合附子理中汤,其组成有熟地黄、砂仁、巴戟肉、天门冬、麦门冬、茯苓、五味子、紫油桂(米丸吞)、党参、干姜、白术、生晒参、制附子、炙甘草。方中引火汤将上炎龙雷之火引至土下水阴之中,李老多用于糖尿病发展较危急之时,阴阳之气不相交,火热在上,津液耗伤严重,当急用引火汤收敛之剂潜敛阳气,引火汤中以麦门冬、天门冬、熟地黄滋养阴液,巴戟天以阳配阴,阴得阳长,阳得阴助,茯苓理先天元气,健脾化湿,再以五味子收敛在上的火热至土下水阴之中,从而达到引火归原的作用。
有些病人血糖很高,若符合引火汤病机的时候,应用引火汤血糖下降会很明显。并同时以附子理中汤建中气,厚土伏火,中焦升降恢复,阴阳之气得以相交,恢复人体正常一气周流的状态。李老常用此方治疗糖尿病初期,有火不归原表现,待急性症状缓解后可减去引火汤,再加大量生黄芪运大气,建中土,后期固守脾胃,意在恢复脾胃的运化功能,李老言黄芪尚补中气,运大气,固表气,加强脾主运化的功能。
2.1.2 太阴证
此类证型以脾胃症状为主,气血生化乏源,痰湿较盛,临床表现:消瘦乏力,口干喜温水,手足尚温,尿多,纳差,便溏,面色萎黄,舌淡有齿痕苔腻,脉细濡,或者临床无明显症状而血糖升高者,以太阴失运,升降不能,津液转输障碍为主要矛盾。李老以运太阴为法,方可用砂半芍萸附子理中汤,其组成:制附子、紫油桂、生晒参、白术、干姜(或炮姜)、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。通过理中汤健运太阴,砂仁、半夏化湿燥湿醒脾,加强脾胃运化功能,同时加白芍收敛厥阴之气,防疏泄太过,能使升发太过的肝经木气降入肾水之中,成为坎中一阳,这样少阴之气才能充足,才能生化无穷,而以生山茱萸调畅厥阴之气,使厥阴之气和缓有序升发,不致疏泄太过耗伤津液,并有补肝肾作用,多用于糖尿病伴有消化系统症状的情况。
2.1.3 少阴证
此证少阴阳气虚衰,阴气偏盛,生命活动的功能减弱,机体极易积聚有形之物,其临床表现为精神疲倦,怕冷,肢冷,身体浮肿,汗出多,小便多且清长,大便稀溏,以少阴阳气不足为主要矛盾。李老常以温养少阴,兼顾气液为法,方用破格救心汤合温氏奔豚汤,其组成:制附子、干姜、炙甘草、生晒参、生龙骨、生牡蛎、活磁石、生山茱萸、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、紫油桂、沉香(后下)、砂仁(后下)。李老言坎中一丝真阳乃人身立命之本,故以破格救心汤温少阴,合以温氏奔豚汤温少阴、泻痰浊,标本兼顾。
破格救心汤为李老所创,具破阴回阳之功,针对其阳脱阴竭的病机,起初为针对心力衰竭而作,现亦广泛应用符合此类病机的病症。温氏奔豚汤乃山西中医学院温碧泉所创,有补火暖土,补土制水之功,针对少阴阳衰,痰浊弥漫的病机。少阴证糖尿病阳气不足,痰浊水湿弥漫,故以破格救心汤合温氏奔豚汤温少阴,化痰浊,多应用在糖尿病后期伴糖尿病肾病等并发症产生的情况。
2.1.4 厥阴证
厥阴证寒热错杂,水不涵木,厥阴之气疏泄太过,其临床表现:口渴多饮,心悸,自觉脐下有气上冲感,汗出多,饥不欲食,四肢凉不过肘膝,以厥阴风木疏泄太过为主要矛盾。李老以平调寒热,收敛厥阴为治法,方用乌梅丸,其组成:乌梅、山药、制附子、生晒参、干姜(或炮姜)、黄连、黄柏、紫油桂、川椒、细辛、炙甘草。若兼尺脉浮,面色颧红等相火不降,可合用潜阳丹(龟板、砂仁、制附子、炙甘草)。以乌梅丸温肾水,收敛厥阴疏泄太过之气,寒热并用,清敛在上风火相煽之局,并温下焦肝肾。
其中乌梅为方中主药,能敛厥阴疏泄过甚之气,现代药理研究提示乌梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、细辛、肉桂温肝肾,人参、甘草健脾益气,李老言乌梅丸炮制时需“蒸之米下”,即药末之上搁置粳米,米熟留药,有“资谷气”之用,现为治疗方便,可用山药代替,达“资谷气”健运脾胃的作用。多用于糖尿病寒热错杂,症状反复不解的情况。
李老指出患者服药后可见排便、排气较多且气味较大,这些都是除“陈气”的表现,表示药物治疗有效。《黄帝内经》云“治之以兰,除陈气也”。指以藿香佩兰等芳香化浊之品祛除体内郁积的陈腐之气。但李老并未使用芳香化湿之药,而是从三阴根本出发,从产生这些陈腐之气的源头治疗,亦可以达到除“陈气”的效果。
2.2 饮食及生活指导
糖尿病的产生原因是多方面的,与个人的体质、生活方式、饮食习惯等息息相关,但其根本原因在于太阴、少阴、厥阴之三阴本气的不足。故李老认为在对糖尿病患者生活习惯及饮食指导上,更应注重顾护脾肾。临床上应提醒患者运动少、熬夜、房事不节都能损伤人体脾肾之气,使糖尿病症状反复,提倡患者多运动、勿熬夜、注意节制房事;饮食方面尽量清淡、温和,勿过食肥甘厚腻、寒冷之物损伤中气;保持情志条畅,使厥阴之气有序升发,不致疏泄太过。3、临证用药特点
本病属慢性代谢性疾病,临床治疗较为棘手,治疗上辨证看待。以李老的观点来看,糖尿病病机属太阴、少阴、厥阴本气的不足,虚是本象,热象是为标象。故治疗多从三阴本气入手,用药多为温肾健脾,加强其本气,增强运化功能,李老亦常说“但扶其正,听邪自去”,通过健运中气、温厥少两阴,使人体生命活动增强,从而达到通过祛除体内湿浊之气,引热下行等标象,使糖尿病血糖、症状不致反复。“三阴统于太阴”,一切以脾胃之气为重,所以选药多用人参、白术、干姜、炙甘草、茯苓、山药、黄芪健运太阴之药,湿浊较甚者,加用砂仁、生半夏、泽泻祛湿化湿之药;累及少阴,多用附子、肉桂、干姜等大辛大热之药,温肾水,启坎中真阳,但这些药物较为燥热,容易使在上的火热更加明显,所以可加龙骨、牡蛎、磁石潜镇阳气,使阳气回归肾水之中,达到治疗目的,也可加补骨脂、枸杞子、菟丝子、淫羊藿即肾四味补肾填精;若涉及厥阴疏泄过甚,则多选用乌梅等酸收之品。若热象明显,津液耗伤严重,则急用麦门冬、天门冬、熟地黄、五味子等养阴之品,急敛阳气,但要考虑到脾胃之气的强弱适当佐以健运脾胃之药。
在糖尿病治疗后期,李老多予培元固本散调理善后,巩固治疗效果。这类药物大都为大补脾肾、化瘀通络之药,分别为紫河车、鹿茸片、红参、五灵脂、三七、琥珀,上述药物研磨成粉末,每日2~3次,每次1~1.5 g,饭前服较好,1周后增加至每次3 g,每日2次。此方紫河车、鹿茸为“血肉有情之品”,具有补肾填精,温肾助阳的功效,红参健脾益气,三七、五灵脂、琥珀活血化瘀祛痰浊,其中红参与五灵脂相畏,李可多取其“相激相荡”之义以治陈年痼疾,经合理煎煮未见不良反应,现代药理研究人参、五灵脂配伍有抗应激、免疫、抗肿瘤等作用,实验表明口服不具毒性。该散剂从先后天脾肾调治,补中有通,不致呆滞,多用于慢性病虚为本,久病夹痰夹瘀为标的治疗。糖尿病亦属慢性病中的一种,病久多夹痰夹瘀,用此散剂调理善后亦不乏其中道理。
4、验案举隅
患者女性,57岁。2006年9月30日初诊。主诉:发现血糖升高14年余。
现病史:患者自诉诊断为“2型糖尿病”14 a,口服降糖药及胰岛素降糖治疗,空腹血糖在7.1~11 mmol/L,口干饮温水,纳可,便溏结互见,夜尿频,怕冷,今年出现手脚麻木。右脉偏大,舌胖大而润,无苔。
西医诊断:2型糖尿病,
中医诊断:消渴,辨证:火不归原,火不暖土。
方以引火汤合桂附理中汤:
熟地黄90g,砂仁15g,巴戟天30g,
天门冬30g,麦门冬30g,茯苓45g,
五味子30g,油桂(米丸吞)3g,制附子100g,
干姜30g,白术30g,红参30g,炙甘草120g。
10剂后患者口干、怕冷、尿频症状缓解,血糖下降至6.5 mmol/L左右,前方去引火汤,加生黄芪250g处理善后,并逐渐减少降糖药及胰岛素用量,随访血糖稳定。
【按语】
本案为糖尿病患者,虽已经接受西医临床医生降糖治疗,但患者血糖波动比较大,亦存在口干、大便失调、怕冷等不适症状。患者表现为一派火不归元、火不暖土之象,故以引火汤引火归元,并以桂附理中汤补火暖土、健运中土,经治疗血糖稳定,症状改善,故再去引火汤,加大剂量黄芪运大气,定中轴,实土气,体现其“三阴统于太阴”的治疗观点。此案一开始已接受西医治疗,但降糖效果仍欠满意,得益李老辨证得当,发挥中医药治疗的优势,以中医中药治疗获效,后渐至稳定,在此基础逐渐减少降糖使用。也体现其治病的井然有序,在维持原有治疗方案的基础上加以中医药干预治疗,不致突然撤除原有方案使病情发生变化。待治疗稳定后方减少原降糖方案的用量,也维持着血糖的稳定,体现中医药治疗的有效和稳定,也是中医辨证论治和整体观念的体现。
李老处方药物擅用重剂起沉疴,遵从柯雪帆教授考据的汉代度量衡,1两约等于16.125g,胆大心细,圆机活法,有直捣黄龙之势,在糖尿病治疗上亦是如此。其实经过合理的煎煮,药物不但无不良反应,反而发挥其该有的效果,从而提高疾病的治愈率。医者可根据临床情况进行加减变化,胆欲大而心欲细,发挥药物该有的作用。
来源:《天津中医药大学学报》2018, 37(6): 455-458. 作者:周楚山, 徐国峰
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