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寐浅易醒医案一例

2024.01.02 1046阅读 评论数 3 7
2023年11月13日 邹某，女，64岁，初诊。
主诉：寐浅易醒5个月 
现病史：面色少华，精神一般。胃纳尚可，时有口苦。梦多。大便溏薄一天1~2次，夜尿2次，时头晕人发飘。怕冷、腰酸无力。诉去年在中医外科老医生处就诊，老医生让其服用膏方，后自费四千元购回膏方服用。服用后仅仅一周便上吐下泻，后到本地传染病医院查肝功能指标高到800多，医护均一度以为其有肝硬化，后才得知是服用膏方所致。经此一次后犹如一朝被蛇咬十年怕井绳，在我再三安抚下同意先短剂量服用汤药，如有不适可随时停药。目前肝功能正常。
舌脉：舌淡苔薄白，脉细濡。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸13次/分，血压138/91mmhg,体重65.2kg。
辩证分析：四诊合参，此属土虚木乘而时有口苦。脾阳亏虚，脾不升清降浊则时有头晕并大便溏薄。肾阳亦虚则腰酸乏力。真阳不潜则寐浅易醒。
诊断： 不寐病—脾肾阳虚，真阳不潜证。
治则： 温补脾肾，潜阳安神。方用附子类方加减。
处方：  制附片10g  肉桂3g  干姜10g  茯苓15g  炒白术15g  炙甘草10g  大枣10g  生龙骨15g  生牡蛎15g  炒泽泻10g  炒火麻仁10g  北柴胡12g  黄芩6g  金钱草10g  郁金10g  生姜3片                    4剂。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌生冷寒凉及难以消化食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年11月17日  二诊。
怕冷好转，因担心肝功能出现异常，遂再服三剂后等周一来抽血化验肝功能。
处方：  制附片10g  肉桂6g  干姜10g  茯苓15g  炒白术15g  炙甘草10g  大枣10g  生龙骨15g  生牡蛎15g  炒泽泻10g  炒火麻仁10g  北柴胡12g  黄芩6g  金钱草10g  郁金10g  生姜3片                    3剂。
医嘱：同前。

2023年11月20日  三诊。
今查血各项指标均正常，遂感心安。
处方： 制附片10g  肉桂6g  干姜10g  茯苓15g  炒白术15g  炙甘草15g  大枣10g  生龙骨15g  生牡蛎15g  炒泽泻10g  炒火麻仁10g  北柴胡12g  黄芩6g  酒萸肉10g  生山药10g  生姜3片                    7剂。

2023年11月20日  四诊。
寐浅易醒好转，时有做梦。口苦好转，大便仍不成型。
处方：制附片10g  肉桂6g  干姜10g  茯苓15g  生白术15g  炙甘草15g  大枣10g  生龙骨15g  生牡蛎15g  炒泽泻10g  炒火麻仁10g  北柴胡12g  黄芩6g  酒萸肉10g  生山药10g  生姜3片                    7剂。

现夜寐尚可，服艾司唑仑后已能安睡六七小时，但仍然担心肝功能指标会出现异常，遂停服中药。
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