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从临床表现来看，消渴病与现代医学的糖尿病、尿崩症有相似之处，因此可以参照消渴病进行论治。消渴病的病机，河间主燥，子和主火，丹溪主肾虚，赵献可、张景岳提出肾阳命门不足。2型糖尿病（T2DM）是最常见的糖尿病类型，其早期阶段，患者常常没有口渴、多饮、多尿、多食症状，相当部分患者是常规健康体检发现血糖增高而就诊的，因此难以根据临床症状确立中医病名以及分析病机。T2DM的病理学发现有利于深入理解其中医病机。

病理学上，T2DM以β细胞衰竭和胰淀粉样多肽沉着为特征。胰腺重量正常或轻度下降。多数T2DM 患者的胰岛形态正常，部分胰岛有纤维化。T2DM早期常见病变是胰岛透明变性（50%），变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中。在起病初期，胰岛细胞形态仍正常，后期胰岛β细胞数量减少，并伴胰岛内淀粉样物质沉着，α细胞轻微增加，α与β细胞的比值是正常人的两倍。由于β细胞是分泌胰岛素的，因此β细胞的相对减少就可以导致血糖的增高，但并不是β细胞的严重损伤和消失，因此T2DM的血糖通常较1型糖尿病（T1DM）容易控制，并发症也出现的缓慢和晚一点。约1/3的T2DM病例在光镜下无明显病理改变，另2/3的病例的病理改变可以归纳为以下几点：胰腺玻璃样变；胰腺纤维化；β细胞空泡变性；脂肪变性；其他病变：胰岛数目一般不减少，萎缩的胰岛已极少见到。相反，在肥胖的T2DM患者中，胰岛的容量普遍增大；β细胞数目，β细胞与α及δ细胞的比例亦无明显改变。

从上述T2DM病理可以发现，T2DM在起病初期，胰岛细胞形态仍正常，胰腺重量正常或轻度下降，多数T2DM患者的胰岛形态正常，只有部分胰岛有纤维化。到T2DM的后期，胰岛β细胞数量才逐渐减少，并伴胰岛素内淀粉样物质沉着。临床上有些T2DM患者经过了10年左右的病程后发现，血糖越来越高，所注射的胰岛素剂量越来越大，这就与后期胰岛β细胞数量减少，残存的胰岛β细胞很少了有关。

胰岛β细胞的降糖功能属于中医“脾主运化”的范畴，摄入的碳水化合物，需要胰岛β细胞分泌胰岛素的作用而进行分解和利用。随着年龄的增长，大家也会有一个感受，那就是没有年轻时那么能吃了，尤其是吃肉的机能明显下降了，这属于脾虚的范畴，当然这个脾是广义的，包括了整个消化系统。这与随着年龄的增长，胰岛β细胞的数量逐渐减少，功能逐渐衰退有关。这也是很多健康老年人食量减少而血糖稍高于正常的原因。因此，T2DM的根本病机之一是脾虚。此外，随着年龄的增长，接触外界不良刺激的数量和时间增多，例如缺乏运动导致体脂蓄积（脂毒性），进食不节制导致过多碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入增多，增加脾运化的负担，作息不规律导致内分泌节律紊乱，这会导致体内的“毒”的蓄积逐渐增多，也会对机体造成损害，例如可造成胰岛素抵抗，导致血糖增高；胰岛内淀粉样物质沉着对β细胞的毒性作用，也可导致β细胞的凋亡，这便是T2DM的根本病机之二——毒损。因此，总结起来，T2DM的根本病机是脾虚毒损，且二者相互影响，脾虚运化机能减退可导致毒邪易于停留，损害机体；反之，毒邪也可伤脾，导致脾虚。

根据以上T2DM的病理学研究可知，T2DM“脾虚”病机的本质是胰岛β细胞的数量减少和（或）功能的衰退。“毒损”病机的本质是淀粉样物质在胰岛β细胞周围的沉积。

认识T2DM脾虚毒损的根本病机的目的是为了指导治疗。T2DM早期常见病变是胰岛透明变性（50%），变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中。需要指出的是，所谓的变性，当消除诱因或病因之后是可以恢复正常的，例如你的皮肤不小心被烫到了，形成了轻微烫伤（Ⅰ度），皮肤会发红，但迅速离开烫伤源，经过休息一段时间，皮肤就会恢复正常，这个就是皮肤细胞的变性，属于可逆性损伤。T2DM的胰岛细胞透明变性也是可逆的，减肥、运动、适度节制饮食就属于去除诱因的方法。淀粉样物质在中医上属于痰浊和（或）瘀血的范畴，其主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中给中医治疗的提示是，通过活血化瘀、祛痰化浊的方法是可以促进淀粉样物质消除的，可以使淀粉样物质通过毛细血管排出，从而减轻对胰岛细胞的损伤。因为胰岛淀粉样多肽（IAPP）是胰岛β细胞产生，并与胰岛素协同分泌的一种激素。IAPP是形成淀粉样沉积的主要物质，T2DM中IAPP聚合成的淀粉样纤维对β细胞有毒性作用，可导致β细胞的凋亡。研究证实，β细胞凋亡频率与胰岛淀粉样变的程度和血糖浓度无关，而与胰岛中淀粉样物质增加的速度有关。活血化瘀、祛痰化浊的方法可以促进胰岛中淀粉样物质消除，因此可以抑制胰岛中淀粉样物质增加的速度，从而减轻胰岛细胞的损伤，因而也就可以治疗T2DM。T2DM的这种（变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中）病理改变也让我想起了肝硬化的病理，也是被纤维分割，形成新的假小叶。治疗的方法同样是活血化瘀、祛痰化浊。这是使用中医手段解决T2DM的毒损病机的方法之一。

因此如果早期发现、早期诊断出T2DM，治疗上要容易的多，这就是很多中年人发现T2DM后只通过坚持体育锻炼，适当控制饮食，而不服用任何药物，血糖控制的也比较好，也长时间没有产生并发症的原因。早期的T2DM易于控制的原因就与其胰岛病变损伤轻微，属于可逆性损伤，可以修复胰岛损伤有关。而实践证明，运动是糖尿病管理的重要一环。到T2DM的后期，胰岛β细胞数量才逐渐减少，并伴胰岛素内淀粉样物质沉着。临床上有些T2DM患者经过了10年左右的病程后发现，血糖越来越高，所注射的胰岛素剂量越来越大，这就与后期胰岛β细胞数量减少，残存的胰岛β细胞很少了有关。因此T2DM的治疗还是强调早，发现和治疗的早，胰岛β细胞数量保留的多，淀粉样物质沉积的少，治疗相对容易，因此还是强调早期干预。

那么中医如何解决T2DM的脾虚？是尽可能多的保留胰岛β细胞和恢复胰岛β细胞功能。该用什么中药？人参是首选。人们都知道服用人参可以延年益寿的，对身体有益。研究表明，人参的重要的作用是延缓衰老（与抗凋亡有关），其实T2DM之所以容易发生在中年人，就是提示胰岛β细胞开始衰老了，如果在胰岛β细胞衰老早期即进行干预，是可以延缓胰岛β细胞衰老，抑制胰岛β细胞凋亡的。所以我的处方中，人参是治疗T2DM的主药，目的是保存更多的胰岛β细胞。

那么只吃人参就够了吗？据我所知，我所管的患者家中有各种保健中药，其中就包括人参，自己买的，亲友送的都有。显然是不够的，吃人参多了会上火也是百姓的常识，上火了说明吃的就不对了，也不会起到治疗T2DM的作用。举个例子而言，胰岛β细胞就好比是种子，是专门降血糖的种子，它在适宜的环境中（不冷不热、不湿不干）才能够更好的存活及发挥作用，如果你的体质是热的（很多T2DM的患者都有怕热现象），那么胰岛β细胞的种子就不容易存活，容易凋亡，这时候再加上上火的人参，显然是火上浇油，可能会让种子凋亡的更快。这就是只服用一种中药，很多时候不能治病的原因。同样，寒性体质（部分T2DM患者怕冷，尤其是患多年T2DM的老年患者）的患者使用了寒性的药物（例如T2DM便秘患者长期服用大黄、番泻叶等），也是不利于胰岛β细胞存活的，也可以促进其凋亡，导致血糖不好控制。辨证是正确使用中药治疗疾病的前提，辨证准确了，使用中药可以纠正患者的偏寒、偏热、偏实、偏虚、偏湿、偏燥的体质，也就是说把患者的内环境调整好了，调整成为了适合胰岛β细胞存活的环境了，那么胰岛β细胞保留的多一些，对血糖控制是十分有利的。在辨证的基础上加用人参一般是不上火的。一般热性体质的T2DM可以以白虎汤为基础，加上人参叫作白虎加人参汤。寒性体质的T2DM可以以金匮肾气丸为基础，可以加上人参。

综上所述，T2DM的根本病机是脾虚毒损。