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精选 一例急性肠胃炎，引发的思考

2022.08.06 936阅读 评论数 2 19
分享这个医案有两个目的：
1舌脉症不符的临床探索
2医生不能按部就班，不可一见腹泻就开止泻

黄某 女 12岁

2021-12-4

凌晨两点多患者家长给我发消息：
"小孩半夜肚子痛哭了，腹泻想拉拉不出来，想问下可以吃什么药"

此刻我早已在跟"周公下象棋"

次日早上："邓医生，您今天早上看诊吗？昨晚小孩半夜去了急诊，B超，验血都没什么问题，弄到四五点，吃了药得睡了两个多小时，现在醒来又继续拉，肚子痛了，可以过去找您帮看一下吗？"

"吃了医院开的药她现在还是肚子痛拉肚子，没有吐但是吃不下东西"

我回复说早上有事，下午出诊，可以过来面诊

下午4点


打开她昨晚的急诊病历

体格检查：全腹压痛、无反跳痛、大便病理、腹部超声未见异常

诊断：急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎

用药：蒙脱石散、复方乳酸菌胶囊、某某散...


中医四诊

主诉：
肚脐以下痛、腹泻、欲吐

一般情况：
大便1天7-8次以上，小便少，纳一般，口不干不苦,出汗一般，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无怕冷怕热

舌淡润

左寸口脉有一点点雀啄样 关尺细微弦

右脉沉濡

当时一位师妹正好过来学习，我转过头问师妹辨六经在哪经，选什么方，她把了把脉，再看了一次舌象，说太阴病，里虚寒证，六君子汤加味，其实此时我也是这个思路，我再细问家长一句，大便是水状的吗？回答不是，大便是黏糊状，很熏臭,肛门有辣感，这时我断定为实证，协热利，治疗思路直接180度大转变，此时不可直接止泻、不可补益，治则以通因通用，白话文就是给它继续拉

开方（颗粒剂）



组成：葛根芩连汤、枳实芍药散、香连丸、小半夏汤合方加车前草、大枣，由于甘草颗粒缺药没开

同时调了些药膏，放在脐周与足三里部，脐中放了盐，温和灸了30分钟。（相当于用了理中汤之意，固本）

有人可能疑惑，邓医生为啥患者拉肚子那么多次，不用五倍子、石榴皮这类涩肠止泻药，反倒用枳实芍药散？

划重点

人体腹泻是一种自我调节、对抗疾病的保护机制，是帮助人体把有害物质更快地排出体外，比如呕吐、咳嗽也是这个原理，只要这种保护机制不过度，症状刚开始出现时非但不该用止泻药，而且还应该顺从着这种机制，盲目上止泻药，容易闭门留寇，病情加重。

那什么时候该用止泻药？

比如拉肚子次数多得夸张，把实状废物排空，排出物只剩水状，出现困软乏力、口渴严重等相关症状，说明此时人体正气已弱，为了防止脱水症，血容量下降，电解质紊乱，就应该立即使用收敛止泻药了，身体保护机制反应过度也会适得其反。

次日家长发微信朋友圈：

思考：

我们当医生应该像侦探一样，关注细节尽可能不放过任何细节，不能有先入为主的思维，要客观看待问题

先观舌象

舌淡润，舌根白腻，这明显是阴证，理中、四逆辈、当归芍药散舌

再查脉象
左寸脉（有雀啄样感觉） 关尺（细微弦）

右脉沉细

明显的阴证，为何我最后选择太阳阳明合病的葛根芩连汤加味？

一开始，我与师妹思路是一样的，直到我问诊患者大便详情，这里涉及了舌、脉、症的一个取舍问题，按舌脉来说，患者体质偏阴证是明确的，注意只是体质！
脉象虽然右脉沉细，但左脉出现了一点弦、与雀啄样的现象，说明体内在变化，雀啄脉只是我个人的形容描述，可以把它看为寸脉独浮，这是表证未解的脉象，疾病的出现不是按体质来的，急性病的症状发生发展太迅速，舌象来不及跟上变化，大便是黏糊状，很熏臭，肛门有灼热感，这是阳证。

同时利小便以实大便，所以车前草直接上30克，量小则起效慢或无效

"舌、脉、症不符" 是中医临床经常要面对的问题， 我们要针对复杂性病证， 去发现特殊、 鉴别夹杂的重要线索，不可先入为主， "舌、脉、症不符" 如何取舍是每一位中医人的必经之路，这也是我一直在探索的问题。
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