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精选 勤勘方证，立足临床

2022.01.13 1195阅读 评论数 3 17

副标题：读余国俊《我在美国讲中医》有感

有人说，衡量一位中医师医术水平的关键因素在于辨证能力。譬如清代名医郑钦安就说：“医药一途，用药不难，而难在于识证；然识证亦不难，而难在于识阴阳。”窃以为，此言略显空泛，而且不够全面。纵观古今医家，无不在追求“认证无差”的高标准，但这常常是一个可望而不可即的理想境界。在实际中，一位医者的辨证质量不仅要受到一系列客观因素的影响，更难免被一些主观因素——如医者的学术水平、见解，以及诊病时的身体和精神状态所制约。如此一来，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医者就可能做出不同的辨证及诊断。试问：从古至今，哪一位医者更臻于“认证无差”的境界呢？

唯物辩证法认为，差异即是矛盾。医者由于学术见解与临床思维的不同，在提取、分析和利用四诊信息时所显示出来的差异，乃是辨证论治体系无法解决的矛盾。余国俊先生说，这就是现实，有点令人难堪的现实！

此外，辨证精准无误而不知如何处方用药的医生绝不存在！中医素有“同病异治”“异病同治”之说。由此可知，同一个病可用不同的处方治疗，而不同的病也可用同一张处方治疗。试问：不明方义者，如何识证？识证既准，其选方用药必也精当无差，绝无一药投之孟浪。故方中含证，证中蕴方，证和方本就有着扯不开、剪不断的联系，只有辨证和处方用药能力同步提升，方获医术之精进。

余国俊医师在本书中讲出了他本人对辨证论治的困惑，也道出了许多中医学子的心声。难道是“自古华山一条路”——非得像许多名老中医那样，在几十年的临床生涯中摸爬滚打，才能得到辨证论治的精髓吗？非也。别忘了，当年科考队是从后面登上华山的。那么，这另外一条路在哪里呢？

这就是余国俊的老师——江尔逊先生于上世纪所倡导的“方证对应观”。江老年轻时精研《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》，而尤以张仲景之书为重。全书原文渐能背诵，晚年虽不能背诵全部原文，但仍能背诵有方证的原文。每遇疑难重症，必先回味张仲景之书，书中相关条文一一浮现脑际。病证合勘，方证对应，喜用经方，不薄时方，对于时方之源于张仲景而疗效卓著者恒视若经方，实行时方的方证对应。

现行的教科书中说张仲景的《伤寒论》是第一部体现中医辨证论治特色的著作。实际上，《伤寒论》真正体现的正是“方证对应”，而非“辨证论治”。若是，也应是辨“方证”，而不是现在所说的诸如“肝火犯胃”“肝郁脾虚”等证型。君不见“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”（第13条）、“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”（第35条）等条文，证前方后，方证赫然相应，并无今人“辨风寒表虚证还是风寒表实证”之繁琐思维。有是证，用是方，仅此而已。这就是简单朴素的“方证对应”，几乎无需多加解释。若给一个从没有接触过中医而稍有古文功底的人读一读《伤寒论》原书，当即明了。

宋人王安石《题张司业》诗云：“看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛。”这看似平常的“方证对应”，实则饱含医者摸索体悟的艰辛历程。对疾病的认识用几个关键症状加以描述和概括，其疗效经得起从古至今成千上万人的重复验证，不能不令人肃然起敬！

当然，江尔逊先生并无丝毫贬低辨证论治之意，并认为，方证对应与辨证论治本有互补之妙，而无对峙之情，两者分道扬镳则俱伤，合而用之则俱美。他解释道：辨证论治讲求理、法、方、药的连贯性，“理明、法彰、方出、药随”；而方证对应，则讲求方药与证候——尤其是主证或特征性证候的针芥相投，丝丝入扣。因此，倘能于辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证或抓住特征性证候，从而高效地遣方用药，使辨证论治落到实处。另一方面，若能在方证对应之时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦似的机械死板的“方证对应”的流弊。

所以，在学习和运用辨证论治之时，苟能存一方证对应的观念，则可补辨证论治之不逮，使辨证论治更为精准和具体。另外，“实践是检验真理的唯一标准”，惟有立足临床，勤于总结，像江尔逊、余国俊先生那样，勤勘方证，归纳出诸如“风燥伤津，咽喉失濡，喉痒呛咳，越咳越痒，越痒越咳，痰少难咯者，祛风润燥，宣肺祛痰，加味喉科六味汤主之”（原书第93页）“风寒恋肺，肺失宣肃，咽痒咳嗽，痰少难咯者，无论新久，均须疏散风寒，宣肃肺气，江氏金沸草散主之”（原书第96页）等等类似《伤寒论》的方证对应条文，便可助临床上精简繁琐的思维过程，思路明晰地厘清病情，遣方用药之时也会成竹在胸，最终收获良效。

难怪经方大家胡希恕曾说：“辨方证是辨证的尖端。”善用经方，不薄时方；勤勘方证，立足临床。共勉之！

附诗曰：

中医自古崇辨证，迨至仲景方证明。

有是证来用是方，何苦冥思悬空绳？

方证合勘百般好，二者分离万事休。

不厚古兮不薄今，立足临床良效恒。
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