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失眠

2024.05.13 25阅读 评论数 3 8
患者张XX，男，54岁，初诊时间：2024年4月2日。
主诉：失眠1年余，加重1月。患者自诉感染新冠后出现失眠，入睡困难，多梦，每夜睡眠时间不足4小时，患者不愿口服西药助眠，求诊中医。刻下症见:精神可，口干口苦，平素急躁易怒，偶有心烦、胸闷，无胸痛，腰痛，右侧为甚，时有肌肉痉挛，盗汗，饮食可，睡眠差，入睡困难，多梦，二便调。舌质暗苔白腻，脉弦，沉取无力。既往病史：腰椎间盘突出、酒精性肝炎，发现血压升高5年，最高血压150/100mmHg，未规律服用降压药。辅助检查：BP 149/100mmHg，AST 54U/L，ALT 60U/L，GGT 263U/L。

辨证分析：1.辨病位：本例患者无恶寒、发热等表证，亦无也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，考虑属于半表半里证。2.辨病性：根据患者口干、盗汗、肌肉痉挛、脉沉取无力，考虑属阴证；舌质暗，考虑还兼有血瘀，故综合辨证为半表半里之阴证，即厥阴病，同时兼有血瘀。3.辨方证：患者有口苦、心烦、失眠，可见有郁热上扰之象，脉象沉取无力，下肢肌肉时有痉挛，属于下虚寒的情况，因此处方给予柴胡桂枝干姜汤加减。

处方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，天花粉15g，黄芩片10g，生牡蛎30g，炒栀子10g，麸炒枳壳10g，醋香附10g，白芍15g，赤芍15g，丹参30g，茯神30g，茵陈15g，地骨皮15g，浮小麦30g，伸筋草15g，当归12g，生磁石30g，炙甘草6g，水煎服，14付。

二诊（2024年4月18日）：服用上方后，睡眠改善，可睡6小时左右，盗汗减轻，肌肉痉挛明显改善，服药期间未发作，自测血压在130-140/80-90mmHg，复查肝功能提示ALT、AST正常；效不更方，继服上方14付。

诊余体会
本例患者以失眠为主症就诊，并未直接用酸枣仁、首乌藤、柏子仁等安神助眠之品，而根据六经八纲辨证，分析其属厥阴病，故以柴胡桂枝干姜汤为底方。失眠、口苦、心烦、多梦为郁热上扰心神，加炒栀子增强清热之功，加生磁石以增安神之功，临床见多梦者常加此品；平素易急躁，另加香附、枳壳以理气；患者时有肌肉痉挛发作，用白芍、赤芍肉筋缓急，取芍药甘草汤之义，同时加伸筋草、丹参以活血通络；患者长期饮酒导致酒精性肝损伤，肝功能异常，效仿胡希恕先生治疗肝炎肝功能异常者，加丹参、茵陈。临床症状复杂的情况，往往多考虑半表半里病证，本案采用排除法辨病位为半表半里是为关键。

本案患者服药后主症改善的同时，多年的高血压也得到控制，这也是我们中医的优势。通过六经八纲辨证，抓住核心病机，整体辨治，机体阴阳失衡得以调整，诸症改善的同时，西医理化指标也得以好转。
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