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学习《伤寒论》书，首先要学习张仲景的辨证论治的思路与方法，这对于临床诊断与治疗思维起到决定性作用。


看书中"辨XXX病脉证并治",虽然了了六个字，却把在临床的辨证论治的思路与方法都说了出来，仲景虽然没有专篇论述，但把深层的含义包含在普通的言语之中。


张仲景的辨证论治分为三部分，大致为：辨病----辩证---辨治三个方面，但是有的条文也没有按照这个规律，那是针对一些简单的容易辨别的疾病，或在主证的基础上的一个兼证，采取的另外一个治疗方法。现在针对大致的条文来做一简述。


医生张仲景伤寒论的：辨病、辨证、辨治三部曲
一。辨病


辨病是根据临床症状的不同，首先辨别出这个病的病证是在哪个范围，来确定当前这些症状中属于什么病。张仲景根据自然规律与人体的结合，分析出人体的六种不同位置与功能，完全合乎自然规律，结合人体的生理与病理，形成了六病学说，分别为太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病。至于病位另外专篇论述，在此大致说说，以便理解。


太阳病是病位在全身的皮表，由心肺的气血来供养，而达到抵御外邪的作用。


阳明病为人体的内通道--胃肠道，其从口到肛门均属于阳明的范围。与皮表正相反，因而分为表里。太阳对外，阳明对内。


少阳病的病位可涉及全身，为元气运行的道路，由阴而生，上达于阳，类似于人体的静脉神经（动脉神经为卫气的循行）。在人体局部为肝胆的调节。


太阴病的病位在胃肠道，但是他的作用为吸收与运化水谷精微。也就说胃肠道虽为阳明，但是阳明只是储存水谷，而吸收与运化属于太阴的范围。


少阴病的病位在腹部，局部为在肾与膀胱，但是结合功能是在全身的血脉中的包含者，如同地球的吸引力，虽在土中，但是却表现在地球的外部各个方面。


厥阴病主脉，其病位有两个一个在上，一个在下，上面的 通阳，下面的起阴，交通阴阳，相互交接。遍及全身。


所以张仲景首先要辨病，才能有利于辩证论治，确定了病位的大方向，再进行分析病机，通过辩证来辨出得病的病机来。


二。辩证


辩证是辨别症状与分辨类型，在古代，证与症不分，到近代才区别开，此处言辩证，是通过辨别症状来辨出疾病的病机为主。


张仲景的辩证思路为全书的重点，不论何条均以辩证为主，但是辩证又分为三类，即辨主证脉，便鉴别证脉，辨兼证脉。此思路的排序有前后之不同，有辨别之先后，主次缓急之不同，因此，辨主证脉为主，鉴别证为次，兼证为末。刘渡舟教授指出：“临床辩证，要先抓主证，才符合辩证的思维方法，才能进一步认清兼证及变证，分清辩证的层次，而使辩证的程序井然不紊。”


1.辨主证。主证是一组症状中的主药症状和体征，是病人表现最痛苦，或最突出的一个症状。它最能显示出该主证与病机之间的内在联系，以及与病位的统一性。从书中来看，主证可能是一个或两个，但是不能太多。如：


（1）.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之。


（2）.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。


上面两条文中，分别以红色标志者为主证，书中如此条文甚多，可以查阅。


2.辨鉴别证。鉴别证是根据主证脉来加以对比鉴别的其他症状，有利于对主证的存在起到支持作用，并有利于显示主证病机的一组症状。其症状或多或少，但是必须突出与其他病症的相鉴别之处。鉴别证是临床的重点，他表现了一位医生的理论基础的深浅，临床经验的多少，辩证思维的灵活与否，显示了医生的临床辩证水平。


如上面两条中之绿色标志者为鉴别证。1条文中不呕为不是少阳病证，不渴为无阳明病证，加之无表证说明没有三阳病的表现，那么就从三阴来辨别，那么三阴从何处来辨别，从兼证中来体现。所以后面的兼证为前面主证与鉴别证的重点表现者。2条文中发潮热，怎么引起的，需要辨证出病机来，从鉴别证来区分，一般潮热有三种，阴虚，湿热，腑实，那本条的鉴别证是“大便溏，小便自利”，阴虚大便偏干，小便不利，湿热者大便粘滞不爽，小便不利，阳明腑实者大便偏干，小便黄，以上三个均与本条文不相符，那如何辨别，当从兼证中来寻找。


3.辨兼证脉 兼证为临床见证中的一些次要症状，但是在主证与鉴别证无法辨别出病机时，那兼证则起到决定性作用，能帮助确定病机所在，并且还有利于加减用药。如上面用蓝色标志者为兼证。


1条文中脉沉微，身无大热为兼证，脉沉为在里，脉微为阳虚，沉微说明是肾阳虚衰引起的，身无大热者说明虚阳上浮引起的。从而显示了该病机为汗下伤阳，阴寒内盛，迫阳外出，阳与阴争而出现烦躁。 2条文中胸胁满不去者，说明发潮热不是阳明之热引起的，而是由少阳升发不及，血郁于阳明而致。


三。辨治


是针对病机采取的治疗原则，治疗方法，以及治疗方药的辩别。


张仲景的治疗原则大致分为治病求本，扶正与祛邪，以及调整脏腑的生理功能。


治疗方法大致为所谓的八法，临床可以根据病情灵活加减组方用药。


从《伤寒论》的条文来看，仲景选方常用“主之”“可与”“宜”三种，从中可以看出“同病异治”与“异病同治”及“对证治疗”的三种治疗方法。其中对症治疗用“主之”来说明，同病异治用“可与”来表示，而异病同治用“宜”来表示。如上面1条文用“主之”说明是对症治疗，其他条文也是一个道理。上面2条文用“与”来说明是同病异治，同是发潮热，又为阳明病，本当用阳明方，反而用小柴胡汤，所以属于同病异治。其次，大承气汤条文较多，在应用上大多说为“宜”，是异病同治的表现。


酸枣仁汤皮科应用举隅


酸枣仁汤出自《金匮要略》，原方由酸枣仁、知母、茯苓、川芎、甘草组成，具有养阴安神、清热除烦之功，主治“虚劳虚烦不得眠”。笔者近年来师从我科李超主任中医师，工作之余泛读相关中医古典书籍，以汲取前人经验，并运用于临床。临证中多次以此方加减治疗多种皮肤疾患，常获良效，兹举验案如下。


01


面部皮炎


张某，女，49岁。于2010年2月就诊。


自诉面部易红、发痒3个月，烦燥、情绪激动或洗澡遇热后更甚，夜间汗出较多，心烦失眠，神疲乏力，手足心热。内服开瑞坦、玉屏风散等，症状当时有好转，停药后又作。查：面部皮肤轻度潮红，抚之发热，未见明显斑丘疹，舌淡边尖红，苔薄，脉细数。


上药加水煎，取汁100ml，口服，一日2次。10剂后患者面部发红、汗出、五心烦热明显减轻，但仍时有痒感，又于原方加白蒺藜10g，蝉蜕10g，续服10剂而愈。


按：面部皮炎病因复杂，多与风热、血热等相关。本证盖因气阴两虚，虚热内扰，上蒸于面所致。以酸枣仁汤加五味子酸涩敛阴，清心除烦；地骨皮、生地黄坚阴清热；白术、黄芪、川芎益气活血疏肝，诸药合用，标本兼顾，方证相合，故疗效明显。


02


风瘙痒


李某，男，67岁。于2010年4月就诊。主诉反复发作全身瘙痒2年多。多地检查未发现有明显器质性病变，服抗过敏药甚至镇静安眠药可获短效，停药数日又复从前。近半年来病情加重，少寐多梦，神疲少力，甚或彻夜难眠，口苦心烦。查：全身未见明显皮疹，可见较多抓痕、血痂，皮肤较干燥，舌红苔干，脉弦细。证属肝阴不足，心血亏虚，肤失所养而致。以酸枣仁汤加减：


炒酸枣仁30g，茯苓15g，知母10g


女贞子10g，墨旱莲10g，地肤子15g


地骨皮10g，生地黄15g，白芍10g


玄参10g，五味子10g，鸡血藤15g


僵蚕10g


7剂，上药加水煎，取汁100ml，口服，一日2次。一周后二诊诉药后诸症3日后即减轻，夜寐明显好转，瘙痒明显减轻，守前方，再投6剂，后连续服药2周，瘙痒消失，诸症均除，病愈。


按：中医认为“风瘙痒”总的病因在风邪。中医经典《外科证治全书》“痒风”中有“遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止”的记载。风有外风和内风，内风产生的根源在于血病，故血热、血虚、血燥均可以生风，本证为肝阴不足，心血亏虚，故予酸枣仁汤加减以养阴除烦止痒，使阴阳和，气血畅，则瘙痒自愈。


03


淋浊


朱某，男，24岁，2010年8月初诊。主诉尿道不适一年余。患者于一年多前因发作“尿频、尿急、尿痛三天”在我院泌尿科就诊。当时各种检查均阴性，三次尿培养亦为阴性，诊为“淋浊”，口服各种抗生素数月，后因尿道刺痒不适一直不缓解而转至我科。诊时伴小溲短频，夜寐梦多，腰膝酸软，心烦口干，舌质红绛，脉细。


诊为淋浊，证属肝阴不足，虚火扰心。


投酸枣仁汤加减：


炒酸枣仁30g，知母10g，莲子10g


茯苓10g，桑螵蛸10g，远志10g


石菖蒲10g，龙骨30g，龟板30g


五味子10g，甘草5g


上药加水煎，取汁100ml，口服，一日2次。服用7剂后患者尿道刺痒明显减轻，睡眠好转，仍有口干心烦，舌脉同前。上方去桑螵蛸，加麦冬15g。再服7剂后症状消失，舌色转润，嘱原方续服2周善后。


按：传统说法，淋浊只是小肠、膀胱之患，临证多示其损伤并非一脏一腑。清代名医叶天士提出：“淋属肝胆，浊属心肾”，与本证不谋而合，故治当肝胆、心肾兼治。本例患者久病神伤，辨证为阴血亏虚，心肾不交，故处方以酸枣仁汤合桑螵蛸散以两调心肾，滋阴宁神。水火既济，故诸症自除。


摘自《光明中医2015年6月第30卷第6期》


应用鲜药中成药辨治热病经验
孔伯华先生曰：“欲尽诸药之能，必须依据《本经》；欲尽诸药之用，必须参酌仲景《伤寒论》。”先生用药极有特色，自成一路，参《伤寒论》之法，借温热病之善用滋阴清热、芳透淡渗之品治疗各种热病及内科杂病。


选药用药注重药材道地性，如川军，川连，川柏，川郁金，川萆薢，川椒，杭菊花，广霍梗，雅连、仙露半夏、金钗石斛、鹅枳实。如一处方中用鲜石斛又改用金钗石斛，用后者取其质润、津液多，以适用津少阴亏的病人，早日恢复阴津，鲜品取其速效，制品取其质优，二者并用于一方中，煞费苦心。


炮制如法，如木香、鸡内金、诃子选用煨制，使药性缓和；茯神、莲子心、远志，选用朱砂拌，发挥安神清热之功；川黄连用吴茱萸水泡，制其寒性；川郁金用白矾水浸去其燥性，增加解郁除痰的功效；橘核、荔枝核、乌药、知母、黄柏盐水炒，以入下焦；杏仁、桃仁、苏子、柏子仁为了减少油性，多制霜用；稻芽炒用偏于消食，炒焦稻芽则化积滞，用于积滞不消。熟地用砂仁拌炒，防其滋腻；全瓜蒌用玄明粉拌，发挥润肠通便之效；以秋石水浸之玄参心，加强滋阴降火而不伤胃，补益下元真火，散瘀血助阴精，降邪火归真阳；诃子肉用川连五分泡水炒，去其温性；茵陈、山桅子同炒退黄，本于伤寒论茵陈蒿汤。


注重药物用法，旋覆花包煎，恐其戟人咽喉；车前子包煎，是防其黏性；六一散、益元散、碧玉散、黛蛤散包煎，为防止散面药粉混悬、煎后焦煳，又恐其分布不匀，无法煎出药力，采用布包后使药水浸入其中，将有效成分尽量溶出；竹沥水另兑，清肺豁痰止咳，充分发挥其疗效；酒军开水泡兑，只取其气，不用其味；先煎生石膏、生滑石块、生石决明、生牡蛎、生龙骨、鲜石斛等使有效成分充分溶解，钩藤、薄荷等后下以防止有效成分破坏。兹以分析医案中常用的一些药物以管窥先生用药特点。


善用鲜药


孔伯华先生以善用鲜药著称，鲜药有干药所不能发挥的作用。先生热病医案发热多为急症，鲜药力未有损耗，效力较干品强得多，故先生喜用之。孔伯华先生常用鲜药有10余种，如鲜芦根、鲜白茅根、鲜石斛、鲜九节菖蒲根、鲜藿梗、鲜竹茹、鲜生地、鲜荷叶、鲜薄荷、鲜藕、鲜佩兰、鸭梨、梨皮、西瓜翠衣等，此类鲜药多为清热养阴、芳化辛散之品，是治疗热病的常用药。


▶芳香化湿类


鲜九节菖蒲根、鲜霍梗、鲜佩兰三药皆芳香之品，菖蒲开心窍，霍梗醒脾胃，佩兰除肺胃秽恶。


石菖蒲，《本经》治五脏心下邪气，口中烂臭，坚齿，明目聪耳。久服轻身耐老。菖蒲辛苦而温，入心胃经，先生认为石菖蒲芳香而散，善开上窍，开心孔，利九窍，鲜品九节者尤良，凡属痰湿郁闭者，皆用之。热邪深陷，逆传心包，神昏谵语者，必用鲜九节菖蒲根配伍川郁金、安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍，芳化醒神；兼感时邪，寒湿外束，肢体痛楚者，以石菖蒲配苏合香丸芳化湿痰，疏通经络；热实于中，清窍闭阻，耳聋耳鸣者，配生石膏、生石决明、龙胆草等清化开窍；中风痰闭者，配辛夷花、麻黄、生石膏、苏合香丸、至宝丹等芳通开窍。轻者入煎剂，甚者捣汁兑服。


藿香，辛微温，入手足太阴。芳香之气助脾醒胃，故能止呕逆，开胃进食。温中快气，去瘴气，止霍乱，治心腹痛。湿困脾胃呕吐，常配鲜藕汁、鲜竹茹醒脾化湿、降逆止呕，是先生芳香化湿之常用药。


佩兰，辛平能散结滞，芬芳能除秽恶，清肺消痰，开胃除恶，散郁结之圣药也。先生所载暑湿病案中，吐利交作，腹痛颇甚，四肢厥逆，以藿香梗配佩兰梗，以芳香清化暑湿。


▶清热利尿类


鲜苇根、鲜白茅根、西瓜翠衣三药皆清热利尿，热病见发热口渴，小便不利。


鲜苇根，甘寒，归肺、胃经。主消渴，胃中客热，利小便。先生常用于热病烦渴配麦冬、天花粉、藕汁、梨汁，甘蔗汁；胃热呕哕常配竹茹；肺热咳嗽常配瓜蒌、浙贝母、杏仁；热淋涩痛常配白茅根、生滑石等用。


鲜白茅根，《本经》主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血，血闭寒热，利小便。白茅根，甘寒能降除伏热，利小便，止渴，见发热口渴，小便不利，先生常用本品配鲜苇根同用，以甘寒能滋阴祛虚热，而无伤犯胃气之虞也。


西瓜翠衣，先生唯取其鲜，专取其质，用为清热利尿，暑湿之发热常用之。


▶芳香清疏类


鲜薄荷、鲜荷叶皆芳香上清头目，且能凉肝，先生常以二药配伍使用。


鲜薄荷，辛凉，上升入肝肺二经。辛能发散，专于消风散热。凉能清利，故治咳嗽失音、头痛头风，眼目口齿诸病。先生常于温病初起，以薄荷与地骨皮配伍退热尤良。


鲜荷叶，苦涩平，无毒。凡暑湿外感，湿热内蕴，血热妄行，肝经有热等，先生常用之清利芳化，升清降浊，凉血、凉肝。


▶甘寒养阴类


鲜石斛、鲜生地、鲜藕、鸭梨皆为滋阴之品。石斛主养胃阴，生地养肾阴，藕滋养阴液，鸭梨滋肺阴。


鲜石斛，《本经》治伤中，除痹下气，补五脏，虚弱羸瘦，强阴，久服厚肠胃，轻身延年。鲜石斛，甘苦、微寒，入肺、胃、肾经。功擅滋养胃阴，清热生津，用于热盛伤津，口干烦渴，其在清热生津的同时，又有补益之功，且气味轻薄，性虽补，却并不碍邪，故先生喜用之。胃阴损伤者，必用鲜石斛或配伍鲜生地、肥玉竹、天花粉等益胃生津之品；即使在温病初期，热势已起，有伤阴之象者，亦用鲜石斛配伍生石膏、生知母、鲜苇根、莲子心等清气之品，以清热护阴。石斛体瘦无汁，味淡难出，入煎剂先生常先煎。


生地，《本经》主伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，做汤除寒热积聚，疗折跌伤筋，久服轻身不老，生者尤良。生地黄乃新掘之鲜者，性禀至阴，入手足少阴、厥阴，兼行足太阴、手太阳，为散血之专药，先生常用之于热病阴分余邪未清，以生地黄配玄参散阴分血分之余热。


藕，生者甘寒，能凉血止血，除热清胃。胃阴不足，肝热血热者先生常用之，或取汁用。


鸭梨，清凉润肺生津，止咳。凡阴虚肺燥有热作咳者用之。


善用中成药


孔伯华先生热病医案，几乎每案均有中成药1~3种之多，常用的有凉开三宝紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸；芳香温通开窍的苏合香丸，清热开窍之轻剂牛黄清心丸；化痰开窍之十香返魂丹；清热解毒消肿的六神丸、犀黄丸；疏肝和胃的左金丸；补肾助阳的金匮肾气丸；小儿解毒镇惊的牛黄抱龙丸等，这些成药的并用，起到与汤药发挥协同作用或补充汤药所不及的一面，共同发挥疗效，有时也将丸药包煎与汤药一起煎煮，临用时以汤药送服。


▶凉开中成药


温病凉开三宝紫雪丹、安宫牛黄丸、局方至宝丹均具有清热解毒、豁痰开窍之功，先生热病常用之又有区别。紫雪丹为其最常用之药，无论外感内伤，凡见体内有郁热者，即使发热初起亦可用之，以其清透少阳里热之功甚佳。安宫牛黄丸用于温邪逆传心包，高热烦躁神昏谵语者用之，内热极盛，即使未见神昏谵语亦用之以清心涤透阴分之余热，是为先安未受邪之地。局方至宝丹清热豁痰开窍之力较佳，先生除热入心营者用之，更常用于中风痰热内闭之症。牛黄抱龙丸具有息风化痰镇惊之功效。先生用于热病以脉左关盛，小儿惊风、成人皆可用之。牛黄抱龙丸镇惊之力较安宫牛黄丸和局方至宝丹较弱。在热病医案中，先生常灵活应用。常以局方至宝丹清热豁痰开窍，化有形之痰，以去邪之有形之势，再以安宫牛黄丸护未受邪之心主，继以紫雪丹清透里热。


▶温开中成药


苏合香丸为温通芳开、解郁化痰之品，先生善用此药，以开诸闭。外感风寒，表为寒束、肢体痛楚者，用之温散相当于辛温解表，其效甚佳；体为寒湿所困，甚者如风寒湿痹者亦常用之，是取其芳香温散，宣统周身经络，兼有祛湿化浊之功；气闭心胃疼痛用之以芳开止痛。十香返魂丹系芳香开窍、清新化痰之品，热病挟湿，伴肝风内动，痰迷心窍者先生每用之。


▶清热解毒消肿中成药


六神丸是先生治疗诸疔毒痈疮、痰核流注、瘰疬横痃等疾的常用药，外感热病伴头目肿痛，其咽喉肿痛及发颐者或有无名肿毒必用，常用剂量为30粒。犀黄丸具散瘀解毒之功。外感热病湿热内蓄，下肢浮肿者亦或用之散瘀消肿；湿热深入肠道血分，里急后重，脱肛肿痛，以犀黄丸解毒散瘀消肿；血分湿热，遏于皮肤，湿疹疮疖者，用此药以散瘀解毒；或治疗由于血热迫血妄行，瘀血湿毒内闭之证，往往以犀黄丸配生柏叶、血余炭以化瘀止血，引血归经；血分湿热郁结，黄带黏稠者，配之以化瘀散湿；湿热痹症关节疼痛