汇聚专业 弘扬国医

许叔微，字知可，号白沙，又号近泉，真州白沙（今江苏仪征县）人，为宋代杰出的医学家、研究和活用《伤寒论》之大家、经方派之代表人物。其人“孝悌忠纯，愿大才高，济世活人，矢志如一”，曾任徽州、杭州府学教授，集贤院学士，世称许学士，又享有“名医进士”之誉，被当地百姓奉为神医。

许氏一生著述颇丰，著有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》（以上三本书合称《许叔微伤寒论著三种》）《普济本事方》《普济本事方后集》传世，另著《活法》《辨类》《仲景脉法三十六图》等书，现已散佚。许氏精研伤寒，对仲景的学术思想多有发挥，善于活用经方，创制时方，对后世有很大影响。清代俞震《古今医案按》赞曰：

“ 仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也，文辞古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已，所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。”

清代叶天士也对许氏极为推崇，赞曰：

“ 盖士而精于医者也。观其用药制方，穷源悉委，深得古人三昧。苟非三折肱，良不易辨。盖其心存普济，于以阐发前人之秘，以嘉惠后人，厥功伟矣。”

《普济本事方》为许氏晚年所著，共载方三百六十六首，按病症分类，计二十六门，广及内外妇儿诸科证治，是其数十年医疗经验的结晶。该书被叶天士奉为至宝，视同“枕中秘”，《临证指南医案》中引用许氏论述、化裁许氏之方每每可见。本书卷第八（伤寒时疫上）、卷第九（伤寒时疫下）记载了诸多许氏对《伤寒论》方剂的运用心得体会及案例分析，文简义精，夹叙夹议，对于后世学者学习《伤寒论》有一定启发，介绍如下：

1 辨证准确，先明表里虚实

“ 大抵调治伤寒，先要明表里虚实。能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。何以言之？有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。予于表里虚实歌中，常论其事矣。仲景麻黄汤之类，为表实而设也；桂枝汤之类，为表虚而设也；里实则承气之类是也；里虚则四逆之类是也；表里俱实，所谓阳盛阴虚，下之则愈也；表里俱虚，所谓阳虚阴盛，汗之则愈也。尝读《华佗传》：有府吏倪寻李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：寻当下之，延当发汗。或难其异。佗曰：寻内实，延外实，故治之异。”

观许氏治病，莫不以“先明表里虚实”为首要任务。辨证是衡量一位医生医疗水平的关键因素，对于《伤寒论》的学习，我们也应该把提高自己的辨证能力作为最根本的目的，而不应舍本逐末，只知记诵条文和方剂。不能明疾病之表里虚实，则于临证时纵使熟背条文，选方用药也必然游移不定，无所定见，是未能得仲景治病之精髓。

2 融会全书，阐发仲景脉学

时行的高等中医药院校《伤寒论》教材，其中的教学内容不是原书内容的全部，而是断目自《辨太阳病脉证并治》至《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》共八篇，合三百九十八条条文。

为何要“掐头去尾留中间”？教材没有告诉学生原因，而多数老师在教学过程中也极少提及，当学生去寻原著研读时，不免会心生疑问。观仲景《伤寒论》原书目次，《辨脉法》《平脉法》两篇论述脉学的题目，赫然前列，其内容以问答的形式，辨脉论脉，言简意赅，颇有岐黄问对之遗风，今日教学《伤寒论》，为何会把这部分内容弃之不用？不解。

试读许学士《普济本事方》之《伤寒时疫》上下二篇，对仲景所著《伤寒论》全书内容浃洽贯通，尤重仲景脉学，绝非仅仅止于三百九十八条条文。如许氏论述麻黄汤证之脉浮紧，联系《辨脉法》中“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗”，推知麻黄汤证的病机为“荣卫俱病”，而治法和用药上“仲景以麻黄发其汗，又以桂枝、甘草助其发散，欲涤除内外之邪。荣卫之病尔，大抵二药皆发汗，以桂枝则发其卫之邪，麻黄并荣卫治之，亦自有深浅也”，使学者于理、法、方、药豁然贯通。又如阐发桂枝汤证，云：

“ 有人病发热恶寒自汗，脉浮而微弱，三服此汤即愈。此方在仲景一百十三方内独冠其首，今人全不用，何哉？仲景云：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，宜桂枝汤。此脉与证，仲景说得甚分明，只后人看不透，所以不敢用。仲景云：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中则洒淅恶寒也。尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中则发热也。此谓元受病者而然也。又曰：阳微则恶寒，阴弱则发热。医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱，此谓医所病而然也。大抵阴不足阳往从之，故内陷而发热，阳不足阴往乘之，故阴上入阳中则恶寒。举此二端，明白人何惮而不行桂枝？”

此段解释桂枝汤证的脉浮弱，谨以仲景《辨脉法》原文阐释发挥，以原书解释原书，许氏治伤寒之严谨，实可垂范后世。

3 博通诸书，发明伤寒奥旨

许氏运用小承气汤有一治案，对于研究伤寒的学者颇有启发：

“ 又有人病伤寒，大便不利，日晡发潮热，手循衣缝，两手撮空，直视喘急，更数医矣，见之皆走。予曰：此诚恶候，得之者十中九死。仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。已经吐下，难于用药，漫且救之。若大便得通而脉弦者，庶几可治。与小承气汤一服，而大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或人问曰：下之《金匮玉函》云：循衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语。承气汤主之。予尝观钱仲阳《小儿直诀》云：手寻衣领及捻物者，肝热也。此证在《玉函》列于阳明部，盖阳明胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气泻之。能得弦脉，则肝平而胃不受克，此所以有生之理。读仲景论不能博通诸医书，以发明其隐奥，专守一书者，吾未见其能也。”

仲景善于通过患者的脉象判断疾病的转归和愈后。如《伤寒论》第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”；第365条“下利，脉沉弦者，下重也。脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死”。类似的条文不少，此处仅举两例。然其中的机理，却少有人关注和探寻。

前已述许氏重视对仲景脉学的研究发挥，善于“以经治经”，寻求内证。此处又知许氏涉猎极为广泛，除《内经》《难经》《千金》《外台》之外，对于同时代的医书钱乙《小儿药证直诀》中的经验也多有吸取，留心搜集外证。许氏所批评的“读仲景论不能博通诸医书，以发明其隐奥，专守一书者，吾未见其能也”，莫不发人深省。

4 活用经方，师古而不泥古

许氏虽推崇经方，但临证运用多有变化，善于对经方进行加减化裁，颇得仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之心传。兹略举两例：

“ 昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视。发热，头疼，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮，翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤。啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡已得汗矣。信知此事，是难，是难！仲景虽云“不避晨夜，即宜便治”，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”

本案中，许氏审证准确，运用建中之法补益气血之时，于小建中汤方的基础之上，更添当归、黄芪补气生血，在经方的运用上有所发挥。除此之外，在本案中，许氏心慈近佛，胸怀定见，辨证精准，从容不迫，当患者家人“言几不逊”之时，能谦退忍让，处处为患者着想，一位大医的形象跃然纸上。

“辛亥中寓居毗邻，学官王仲礼，其妹病伤寒，发寒热，遇夜则如有鬼物所凭，六七日忽昏塞，涎响如引锯，牙关紧急，瞑目不知人，疾势极危，召予视。予曰：得病之初，曾值月经来否？其家云：月经方来，病作而经遂止，得一二日，发寒热，昼虽静，夜则有鬼祟。从昨日来，涎生不省人事。予曰：此热入血室证也。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。当先化其涎，后除其热。予即以一呷散投之，两时顷涎下得睡，省人事，次授小柴胡加地黄汤，三服而热除，不汗而自解矣。”

本案之证属热入血室。许氏视患者痰涎壅盛，故先用单方一呷散（大天南星炮制后焙干研末，以生姜薄荷汤送服）去其痰涎，再用仲景小柴胡汤和解之，并加地黄清热凉血，又是活用经方一例。