精选 伤寒第166条索疑
首先,我先试着解释一下,先说“病如桂枝证”,那说明患者一定符合部分桂枝汤证(太阳中风表虚证)的症状(如第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓。第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕等症状),而下面又说其人“头不痛,项不强”,这个症状却又与太阳提纲证明显相背(1.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒),由此我们推断患者此时症状可能已经不属于太阳表证,或者说至少不是单纯的太阳病范畴。
接着再看脉:“寸脉微浮”,寸口脉为心肺所主,一身阳气所居,现在脉见微浮,浮为气主风,微浮为气不足,结合上面的“头不痛,项不强”可以断定当前患者并不属于太阳病无疑问!
下面看看患者症状:胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息……凡能熟读伤寒、金匮的朋友可能会马上觉得这个症状有些像“结胸证”,第134条说:医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸。结胸证患者的病机其实是表证未罢,医反而用了下法,邪热入里与胸中痰实相搏导致水热互结而引发的里实证。
结胸证与上条有两个比较相像的地方,第一个相像之处是脉,二者都会出现“寸脉浮”,程度上166条的患者脉是寸脉微浮,而结胸证患者除了“寸脉浮”之外,又提到其人“关脉沉”
(128条:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也),第二个相像之处就是症状,二者都有类似“满”的症状,166条患者的“满”对应的位置在胸中,而结胸证的患者的“满”则是心下至少腹(137条:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹鞕满,而痛不可近者,大陷胸汤主之)。
我们再进一步分析,结胸证患者表现的是从心下至少腹硬满而痛不可近,脉象则表现为寸脉浮,关脉沉,我们从金匮里可以了解到心下的部位应该在上关上,而少腹的对应部位则是微下关(寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲),而结胸证又说到关脉沉,说明在关的部位是有水停的现象(金匮:脉得诸沉,当责有水),并且这个时候的水是“上犯下溢”的,我理解“寸脉浮”代表的是“热入”,“关脉沉”代表的“水停”,二者相并就是水热互结继而成实,所以才出现了“从心下至少腹硬满而痛不可近”的实证。
而对比结胸证(131条:结胸者,项亦强,如柔痉状)来看,结胸证的患者表证可能还是比较明显,但是从里实症状更加急迫,所以治法仍选择了大陷胸汤攻下,而166条的患者寸脉微浮,头不痛,项不强,说明表证已经不明显了,“胸中痞硬”则说明了胸中气机不畅,痞塞不通,胸中在脉象的位置正应对的是寸口,寸脉微浮,而所表现的表证已经不明显,并出现了一些非表证的症状,正好说明此时患者以里证为主,而正是这个“里证”引发了气不足而出现“寸脉微浮”,按金匮里说:平人无寒热,短气不足以息者,实也),再结合症状,我觉得这个“胸中痞硬”很有可能提示的是一种实邪引发的气道受阻引发的气少,而下面的“”气上冲喉咽”这个症状与奔豚汤证非常像(金匮:师曰:奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之),总之,气上冲喉咽代表这是一种趋势,就是病势向上、趋外。
后来仲景明确说了这个患者的症状是“胸中有寒”引发,我认为这个“寒”的意义可以理解为“痰”,试问大家:寒代表的是温度,一种属性,它怎么可能被吐出来呢?所以我认为这里的“寒”就可以解释为“痰”,因为只有“痰”才能被吐出来,与此相似的还有金匮里的一条:脉弦数,有寒饮,冬夏难治。脉见了弦数,弦主饮,数是热,而又说这个是有寒饮,这明显就是不合理的,而如果把“寒”的意义同样理解为“痰”,那就可以解释了。
最后,再谈谈166条患者的治疗,仲景说:当吐之,宜瓜蒂散。这里我不再赘述瓜蒂散的组成及方义,只说同样使用这个方剂的一条,355条:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中;心下满而烦,饥不能食者,病在胸中;当须吐之,宜瓜蒂散。这条同样用的是瓜蒂散,我们按照“同方必同义”的原则可以知道355条的患者一定跟166条的患者有着某种相同之处,所以才用了同一个药方,而这条明示了一个问题就是有些“邪”结在胸中,这几个字是不是仲景对166条中“胸中痞硬”的再度诠释呢?大家是不是觉得很奇妙?
连贯的解释166条就是:一个表证已经不太明显的患者,因为胸中出现痰实阻塞了气道,继而引发气短并有气上冲咽喉的症状,按患者的脉为:寸脉微浮。综上所述,此时分析该患者,一方面痰实阻碍胸中气的运行而产生了气短的症状,需要把“痰实”去除后才能恢复气的运行,另一方面根据脉证也知道了此时病势为向上趋外,所以正可以用瓜蒂散的吐法帮助人体把“痰实”吐出来,正所谓“邪去则正安”。
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如果能结合实例讲会更棒。
是的😁,一定要结合临床
创作不易,可于文末给我点赞支持我!谢谢😜