在院患儿记录(一)
翟某然 女4岁
首诊:2024.10.09
患儿少语,饮食欠佳,智力低下,情绪易躁动,面稍黄,舌质淡舌尖红,小便黄,大便呈现羊矢状。入睡即周身汗出,夜间睡眠欠安,考虑脾失津液,脾约证。予健脾方合麻子仁丸加减,火麻仁润肠通便,淡豆豉除烦,考虑患儿脾胃较弱及口感,未予黄连、黄芩、及栀子。具体处方如下:
鸡内金6g 焦山楂6g 陈皮6g 山药10g
党参6g 白术9g 火麻仁10g 淡豆豉6g
3付,每日一剂,早中晚分服。
二诊:2024.10.14
患儿少语,食欲稍有改善,舌质淡,小便稍黄,大便尚可。眠后汗出,舌淡红,苔薄白。考虑脾胃虚弱兼有盗汗,阴虚内热。予四君子汤合栀子豉汤加减,当健脾和胃,清热滋阴。增加山药之剂量补脾阴,易党参为太子参补充阴液,加焦栀子解郁透热,焦苦入心,理论上健脾方应加麦芽,取其生发之意。院内缺药,具体处方如下:
鸡内金6g 焦山楂6g 陈皮6g 山药12g
太子参6g 白术6g 淡豆豉6g 焦栀子2g
茯苓6g 炙甘草3g
5付,每日一剂,早中晚分服。
三诊:现大便顺畅,食欲可,嘱其控制饮食量,以候胃气。唯入睡仍汗出,需要除外(锌缺乏),但是同样饮食别人缺乏,不可能他缺,补充锌也是权宜之计。考虑阳入阴,阴之不敛。调和营卫之气,后考虑予桂枝加龙牡合健脾方。
杨某晨 男 1岁7月
首诊:2024.10.08
患儿纳差,口周有干燥皮屑,口中偶有异味,夜寐尚可,大便稍干,小便可。考虑饮食积滞,予中药健脾方加减,健脾和胃,消食化积,太子参以滋阴,紫草以润肤。具体处方如下:
炒鸡内金6g 焦山楂6g 陈皮6g 山药9g
太子参6g 白术6g 紫草3g
5剂,每日一剂,早中晚分服
二诊:2024.10.14
患儿食欲较前稍改善,未诉口中异味,夜寐尚可,二便调,舌淡红,苔薄白,指纹淡红。查体:腹部柔软,无明显压痛及反跳痛。考虑脾气虚弱,予中药四君子汤加减,健脾和胃,调运中焦,党参易太子参,增强补充脾气之功效,生山药量稍大以润脾气阴,麸炒白术焦入脾土,加茯苓,炙甘草好、以全四君子。具体处方如下:
炒鸡内金6g 焦山楂6g 陈皮6g 山药12g
党参6g 麸炒白术6g 茯苓6g 炙甘草3g
5剂,每日一剂,早中晚分服
三诊:现患儿面红润,纳寐可,二便调。继续巩固治疗。嘱饮食注意。
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