汇聚专业 弘扬国医

2023-09-18 09:55  患者尹某男，65 岁

主因头晕伴双下肢之力1天于，2023-09-18 09:31入院

病例特点：现病史 ：患者缘于入院前1天，无明显诱因突发头晕，为天旋地转感，伴双下肢乏力感，时有心说不适，无恶心吸吐，无视物旋转、复视，无耳吗、耳登，无意识陈碍、四肢抽搐及二便失禁等症状。经休息后症状无明显改善，为进一步治疗由门诊收入我科治疗。

既往史：高血压病史 20 余年，最高 200/110mmllg，未规律口服降压约：糖尿病病史 ，16 余年,平素口服"二甲双脈片 早晚各1片"，血糖控制情况不详：糖尿病肾病病史6年。

四诊情况：形体适中，面部水肿，头晕，心悸，双下肢乏力，酸胀不适，面色微黄，口唇色暗，语声适中，神志清醒，言语流利，精神差，活动后气短，未闻及特殊口气及体气，气息平和，无畏寒、发热，无胸痛，脘腹胀满，无汗出，胃纳可，眠可， 小便调， 大便3日一行，干燥。便不净， 舌质暗淡胖大，苔白厚腻中黄满布，舌下瘀滞中度， 脉弦滑。

查体：T：36.2C P：66次/分 R呼吸：18次/分 BP 血压：192/120 montls  发育正第,营养良好，面部水肿，面色晦暗， 呼吸平稳，胸廓对称，双肺叩诊消音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率66次/分，律齐，各辦膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾未触及肿大，脊柱及四肢无畸形，双下肢轻度指凹型水肿。小腿至膝关节以上肿硬，神经系统查体：神志消醒，言语流利，精神差，眼震（+），四肢肌容、肌张力正常：四肢肌力V级：双手轮替动作笨拙，双侧指鼻试验及跟滕胫试验欠稳准：双侧肢体针刺觉正常一致：双侧巴氏征（一)。闭目难立征不能完成。

辅助检查：头CT:颅内多发脑梗塞，部分软化灶;脑干密度欠均匀，请结合 WRI检查：双侧脑白质缺血脱髓鞘改变；老年性脑改变。

床旁心电图：窦性心律2、大致正常心电图。

中医辨病辨证分析：

惠者症见"头晕伴双下肢乏力 1天"，故中医展"眩晕"，患者老年男性，素脾胃虚弱,运化失常，聚湿生痰，肝风抉痰走窜经络，脉络不畅，清窍失养则头晕。其舌质暗淡胖，苔白厚腻满布，脉弦滑，皆为风痰上攻之象。综合分析，此病位在脑，病性属实，证属风痰上攻，治宣祛风化痰、健脾和胃。

辅助检查：头CT： 颅内多发脑梗塞，部分软化灶;脑干密度欠均匀，请结合 MRI 检查：双侧脑白质缺血脱街鞘改变：老年性脑改变。体旁心电图：1、安性心律2、大致正常心电图。超声所见：双肾：包膜光滑，形态规整，体积正常，右肾大小11.1×4.3x5.8cm，超声所见：

双肾：包膜光滑，形态规整，体积正常，右肾大小11.1×4.3x5. 8cm:

实质厚1．7 cm，左肾大小12.2×4.6x5.5cm，实质厚!.7cm，双肾实质回声略显增强，左肾等同手脾脏回声，双肾实质回声欠均匀，，于右肾下极集合系统下极可见一长径约0.5cm强回声团块，后方声影不明豆，于左肾下极实质内可见长径约0. 4cn强回声团块：于左肾下极可完范国约10x6mm不规则液暗区。右肾动脉Vmax 35cm/s, Vminl4  cm/s, RI: 0.60左肾动脉Vmax 23cm/s, Vmin  8cm/s, RI: 0.66输尿管：双侧输尿管未见明显扩张。壁不厚，内璧光滑，腔内未见明显昇常声傻。形态规整，体积尚正常，大小约2.8x2.8x2.3cm，实质回声尚均匀。患者排尿后测得残余尿约9ml。血常规：平均血小板体积：9.3fL. 1：尿常规：红细胞计数：79.3/ uL1 ↑潜血：2+异常：蛋白质：3+，异常：補萄糖：2 +，异常;凝血5项：纤维蛋白原：5.93g/，＋：D-二聚体：1.12mg/L，十：血流变：卡松粘度：3.20mPa.s,+：血沉方程K 值：215.35，1：红细胞沉降率：59mm/h，十：尿微量白蛋白：4673.9mg/L,  t;BNP：N端-B型钠尿肽前体：130.53pg/m1，↑生化全项：总蛋白：55.6g/L，↑白蛋白(溴甲酚绿法)：28.1g/L，↑白球比：1.0,＋：a一经丁酸脱氢酶：185U/，个：肾小球滤过率：63. 13X ml/min/1.730 2.：葡萄糖：6.65mmo1/L，氣：110.5mno1/，十：钙：2.15mmo1/L，总胆固醇：6.42m1/L，甘油三脂：4.49mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.80mmo1/，低密度脂蛋白胆固醇：3.88mmo1/L，载脂蛋白 B:1.36g/L，免疫球蛋白G：5.82g/，补体3：1.52g/L,同型半胱氨酸：23.7ug/ml，甲功五项、糖化血红蛋白未见明显异常。今日复查血栓 2项：纤浴酶-a2纤溶酶抑制物复合物 (PIC)：1.107 u g/m1, 1：凝血了项：纤维蛋白原：6.14g/L,1：D-二聚体：1.31mg/L，9月24日尿微量：4673.9umol ／L，追问患者，其诉糖尿病肾病6年，反复于多家三级医院内分泌科住院及门诊治疗，经常吃中药及西药，医生告诉他只能维持现状，不发展是最好的结果，近几年因颜面及四肢水肿和蛋白尿四处求医，征求其意见可否尝试应用中科院北京西苑医院肾内大家许家松老师 的经验方，他同意应用，中医方面指导意见以参芪地黄汤调理，

给予中药方剂：

黄芪30 g 党参10 g 赤芍10 9白术 10g鸡血藤 30g丹参 20g天麻 10g桂枝 10g牛膝 10g丹皮10 g茯苓 30g泽泻 30g山药 10g葛根 30g麸炒苍术 10g熟地黄 10g山茱萸10 g

上药煎两次，服用 4 00毫升，留100ml做双腿塌溃，依帕司他1片日三次口服，9月28日，查房患者下肢肿胀减轻，下肢乏力感减轻，足踝部明显，膝关节以下已不硬。查8.09 g ／24 h， 尿量2100 ML。

患者出院带药7付，服完后10月9日复诊，自诉体力明显恢复，腰，腿酸沉减轻，腿部不硬，水肿明显减轻，腿形恢复正常形状，纳眠可，小便正常，大便两日一行，便畅无干燥， 面色红润，舌质淡红胖边有齿痕，苔薄白根黄水滑，舌下瘀滞轻度，测24小时蛋白尿：5. 53 g ／24 h， 尿量2000 m l .

黄芪 30g赤芍 10g 党参15g 熟地黄 10g 泽泻 30g 白术 30g 茯苓皮 30g牡丹皮 9g  山药 10g 覆盆子10g 萹蓄15g 麸炒枳壳12g酒黄精30g  决明子30g  丹参20g  冬瓜皮10g瞿麦 15g 土茯苓 20g 大黄 6g  绵萆薢 20g  （因苍术缺药处方不显示）草药用法: 14剂 日一 剂水煎服，药渣泡脚。

11月4日患者复诊诉找到了信心，一定继续治疗，自诉精神状态，体力是近几年来从未有的，下肢基本不肿，无酸沉感，活动自如，进食胃纳香，睡眠可，小便清亮，大便1日1次，成型。面色红润，面部无明显水肿， 舌质淡红苔薄黄，舌下轻瘀。 24小时尿蛋白降至4. 38 g ／24 h。

黄芪 30g赤芍 10g 党参15g 熟地黄 10g酒萸肉1 2g 泽泻 30g 白术 30g 茯苓皮 30g牡丹皮 9g  山药 10g 覆盆子10g 萹蓄15g 麸炒枳壳12g酒黄精30g  决明子30g 川牛膝1 0 丹参20g  冬瓜皮10g瞿麦 15g 土茯苓 20g 大黄 6g  绵萆薢 20g  荷叶20 g（因苍术缺药处方不显示）

14 剂 日 一剂水煎 服

分析：

糖尿病肾病属中医、"水肿"、"消肾"、"虚劳"、"尿浊"等范畴。糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是导致终末期肾病常见原因。水肿是DN常见的临床表现之一，多见于糖尿病肾病Ⅳ期、Ⅴ期，常伴有大量蛋白尿、高脂血症等肾病综合征表现。 此患者在糖尿病肾病基础上并发脑血管病，说明此患者，病机为脾肾两虚、 湿浊阻滞、瘀血内停， "虚、瘀、湿"共存 ，以虚为本，湿浊与瘀血为标，且有化热， 浊毒内损，脾肾亏虚、水湿瘀血互结。 因其由中消发展而来由肥胖故病位在脾肾，肾虚血瘀为水肿的致病之因，湿浊为病情缠绵难愈之根，水肿为致病之果。病程日久导致脏腑亏虚，其中以脾肾亏虚为主，脾气虚则运化水湿功能失常，升降转枢失，津液不布，水湿聚而妄行；肾精亏虚则封藏不司，精微下泄而为尿浊；肾阳亏虚不能温煦膀胱，膀胱气化失司，阖而不开，水液代谢失常而发为水肿；肾中阳气亏虚日久，不能温煦和推动血液运行，导致肾络瘀阻或久病入络，血行不畅而为血瘀，《金匮要略》言"血不利则为水"，瘀血内阻，脏腑功能失调，水液运化输布异常发为水肿。湿浊、血瘀既为病理产物，又可作为新的致病因素加重肾虚，致使虚、瘀、湿的形成。认为肾虚、血瘀、湿浊为DN水肿迁延的根本原 ，湿浊瘀血型多见于糖尿病肾病晚期，即尿毒症期。此时脾肾多已虚衰，患者神疲乏力，胸闷憋气，面色灰滞，纳呆呕吐，口中秽臭、尿少而浊，甚者尿闭，浮肿加重， 大便干燥不畅为湿浊内蕴，脾不散精所致，。舌 淡胖苔黄腻，脉弦滑 。治宜滋肾补脾、 降浊化瘀。应用老师参芪地黄汤加减联合 冬瓜皮10g瞿麦 15g 土茯苓 20g健脾除湿，化瘀除浊 决明子30g丹参20g  冬瓜皮10g大黄 6g  绵萆薢 20g 荷叶2 0g 。枳壳理气宽中，患者水肿明显控制，体力精力明显好转，在短期内使患者尿蛋白明显下降，整体状况明显改观，为获益病例。  

下一步治疗难点：

  1、患者 尿蛋白降至多少为稳定。 

2、患者湿浊较重应用到什么时机可以不用去湿药物。

3此患者多脏受损，下一步调理的重点应如何处理肾与其他脏器的关系。

以上是我的一点思考与困惑，请老师批评指正。

                   学生：缴秀珍 

                 2023 年11 月10 日