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《王仲奇医案100则》学术思想探讨二

2022.09.05 996阅读 评论数 1 4

   以前读医案，是一个一个看，主要是看症状，抄病机，学怎样分析病情，抄处方，记特殊用药。当然，看的就不那么深刻，不能“得其神髓”，看过的东西能不能直接在临床上用上，也要看运气。这次尝试把100个医案放在一起看，整理点医案里体现的学术思想来，还是头一次，做起来发现很困难。

   这个医案是手抄本，没有人归纳总结整理分类，我只能自己来。按常规的方法，还是要看呼吸系统、脾胃系统、肝胆系统这样来梳理，把同个系统、类似症状、类似病机的医案放在一起，前后对照方可。数了一下，和肺有关的，咳嗽、咯血之类肺疾病体系的，或治疗里兼顾肺系的，有26则，不算少数。从整本书来看，重症多，而且，预后差的多。医案不太成体系，不是一个病人从头到尾的诊疗记录，所以只能从某个节点上来看当时情况的诊疗方案，也有不少““若蔓延深入，必至肺胀喘闭则恶矣”“病势已深，生气索然，外将浮肿，难以疗矣”“但宜节欲，远房帷为要，否则难治”等诸如此类，表示治疗困难，以后欠佳的词汇。这一方面是对病人调理养护的重视，一方面也反过来说明，当时看的病人病重者颇多。

  我们目前的缺陷是对于疾病的预后和调护的重视，不够清楚，在医案也基本上不可能表达。

  书前提要“本集医案共一百则，根据内容当为王氏在沪行医时所治案例，其中外感病证较少，以内伤杂病为主，而危重症、顽症不少。”

  在系统分析王氏思想之前，我想借这个机会梳理一下自己的中医基础，就从肺讲起。我这里不背教材，也不抄教材了，有错误的地方可以指正。

  提到肺，当然是呼吸系统疾病为主。内科学上，感冒、咳嗽、外感发热、哮喘、肺胀、肺痈、肺痨，大概是这么些个病都属于肺。我们常说中医的肺和西医的肺不是一个东西，但学习的时候为了成体系，基本上肺和呼吸系统等同了。等同不是问题，问题是失去了中医特殊的地方。

 认识一个脏腑，应该从脏腑的功能，脏腑和脏腑之间的关系来讲吧。

 1.由部位而言，肺居于上，为五脏之华盖，理论上讲是脏腑的屏障，肺主皮毛，卫气出于上焦，也体现了这个屏障作用。肺是轻清之府，还是清空之府更合适一点，受不得外来邪气和内生邪气。所以外感风寒暑湿都能伤肺，表现的症状就是怕风怕冷咳嗽胸闷之类；内生痰浊，那就是咳嗽咳痰；瘀血阻滞，就是呼吸不畅，胸闷气短。

2. 肝为刚脏，性阴而用阳；脾喜燥而恶湿；胃喜润而恶燥。这是对脏腑的本性讲的，这里也对肺也有这样一个喜恶的话，定义应该是喜润恶燥。秋季到了，天气干燥，都知道润肺，就是这样的道理。临床上除了外感秋燥以外，从内伤方面讲，五行讲火刑金，肺最怕火，火就燥，用药天冬麦冬石膏知母玄参贝母都带一个润字。

3.肺的主要功能是司呼吸，呼吸是生命之本，没呼吸了人也就没了。肺主气，司呼吸，为气之主，主一身之气，等等，强调的是肺主气功能。临床上怎么用是个问题。当然西医讲呼吸功能在内，鼻窍不通，说肺通天气，病在肺；喉痹、喉梗阻，说喉是肺之门户，病在肺；胸闷气短，喘不上气，要吸氧，解决的是呼吸和氧气交换的问题，还是在肺。这只能是基础功能。中医强调的整体强调的气化没能显示出来。

  肺主气，除了保障呼吸运动之外的内涵，才是中医有意义的一点。肺对气的调节，是宣发和肃降，主要是肃降功能，对于整个人体的气机流转都是相当重要的一环。中医要讲一元论，要讲一气周流，肝左升肺右降，脾左升胃右降，少阳升阳明降，这样的气机协调才是整体观最重要的应用。

4.除了肺主气以外，以前忽视的一点，肺是气脏还是血脏？肺循环，是血液循环最重要的一个环节，肺里是大量的动静脉毛细血管，承担着动静脉交换氧气交换的重要职责，所以，肺脏本质是血液居多的脏腑，所以，治肺不要忘了活血。这个针对的是肺实质的病变。宗气出于胸中，贯心脉而行呼吸，宗气不可见，可见的就是肺脏，这个应该是主要是在肺脏上来体现。

5.贯心脉而行呼吸，心肺相关毋庸置疑。心衰的人胸闷气短咳嗽咳痰，原因不也就在于心影响到肺。所以治心脏病不能忘了调理肺；治肺也不该忘了心。

6.肺的金水相生。这个问题常被忽视，肺为天，天一生水，肺肾之间的关系，常常被强调的是肾主纳气，说肾为气之根，保证呼吸的深度，在慢性肺病影响到呼吸功能的时候，会强调补肾。但实际上，常常被遗忘的是，金生水，通过调理肺脏，来达到补肾的作用，在《理虚元鉴》里，可以看到虚损病的情况，尤其是阴虚类，对肺脏的重视。

7.培土生金，强调补脾益肺。实际上，应该讲，一方面健脾益气，从补益的角度来讲，人体的气是不可分割的，虽然命名有营卫、宗气、元气、中气之类的分别，但实际上就是一种气，补脾气何尝不是补肺气；另一个方面，脾运化水谷，健脾祛痰，防止痰湿的生成，以影响到肺。脾为生痰之源，肺为贮痰之器的解释。

8.火刑金，心火刑金，肝火刑金。强调肝火的要比强调心火的多。五志过极皆化为火，内伤病，情绪抑郁，则更易化火。

9.肺与大肠相表里，提壶揭盖治便秘。


想到的暂时只有这些。有一些内容，在王老病历里有体现，下次拿出来分享病案。


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