跟诊医案(二)
患者王某,男,35岁。
主诉:左下肢发凉怕冷疼痛1月。
病史:患者3月前无明显诱因出现左下肢发凉怕冷疼痛,夜间及活动后加重,间歇性跛行,跛距600米,休息后疼痛缓解,患者自行热水泡洗,症状无明显改善。舌质暗红,苔薄白,脉弦涩。既往无特殊病史。吸烟史15年,约30根/天。
查体:T:36.5℃,BP:120/80mmHg。左下肢皮色紫黯,抬高时皮色苍白,左足背汗毛脱落,趾甲变厚,左侧跗阳脉搏动消失,右侧跗阳脉搏动减弱。
辅助检查:下肢动脉彩超:左下肢胫前动脉闭塞可能。
中医诊断:脱疽/脉痹
证型:血脉瘀阻证
辨证要点:根据“患者吸烟史,左下肢发凉怕冷疼痛,间歇性跛行,左下肢抬高时皮色苍白”可诊断为脱疽/脉痹;根据“患者左下肢皮色紫黯,舌质暗红,苔薄白,脉弦涩”可辨证为血脉瘀阻证。
治法:活血化瘀,通络止痛
方药:桃红四物汤加减
熟地15g 当归15g 白芍10g
川芎8g 桃仁9g 红花6g
5剂,水煎服,日1剂,分两次温服。
严格戒烟,保护患肢,注意下肢保暖。
患者张某,男,39岁。
主诉:右下肢沉重酸痛3月余。
病史:患者于3个月前无明显诱因出现右下肢行走800-1000米余后沉重酸痛,有麻木感,严重时可伴有小腿痉挛抽痛,休息后可缓解。再行走后又出现。右下肢皮肤苍白,触之冰凉,干燥,舌淡,苔白腻,脉沉细而迟。既往无特殊病史。吸烟史20余年,约20根/天。
查体:T:36.6℃,Bp:110/70mmHg。足背动脉及胫后动脉搏动减弱。皮肤指压实验阳性。
辅助检查:双下肢动脉造影:右下肢腘动脉及腓动脉多节段狭窄;左下肢未见明显异常。
中医诊断:脱疽
寒湿阻络
辨证要点:根据“患者间歇性跛行,右下肢沉重酸痛,有麻木感,严重时可伴有小腿痉挛抽痛”可诊断为脱疽;根据“患者右下肢皮肤苍白,触之冰凉,干燥,舌淡,苔白腻,脉沉细而迟”可辨证为寒湿阻络证。
治法:温阳通脉,袪寒化湿
方药:阳和汤加减
熟地30g 肉桂3g 麻黄2g 鹿角胶9g
白芥子6g 姜炭2g 生甘草3g
6剂,每日1剂,水煎分两次温服。
注意患肢保暖,戒烟,注意保护患肢创面,适当锻炼双下肢。
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