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【我的医案】栀子豉汤

2020.05.03 78阅读 评论数 0 3
孙某，男，61岁

首诊(2020.04.06)
心下灼热3个月。
患者近三个月出现脐上三寸及对应后背的范围灼热感，下午至上半夜较重，食凉觉舒，口不渴，无汗出，无心悸，心烦，入睡难，足热，时觉乏力，头沉，纳可，大便不畅，小便黄有泡沫。舌边尖暗红，苔白厚，脉浮数。
病：阳明病。
方：栀子豉汤加枳壳
    炒栀子15  淡豆豉12  炒枳壳15
3剂，日三服。
二诊(2020.04.09)
灼热感稍有好转，但不明显。
病例梳理：
自觉热在胸下至脐三寸，前后均热，无满胀疼痛，时间在午饭后一小时至睡前，着急或食热可加剧，尤在着急后心下灼热感会向外扩散，自诉热由心下处起、心下不热背亦无碍。心下按之硬，有动悸感。仍觉心烦难寐，乏力。纳可，手足温，大便粘，每日一行，尿淡黄起沫。舌质暗红，舌中后苔黄白腻。脉弦。
病：阳明、太阴病
方：小陷胸汤合枳术汤
   全瓜蒌30  姜半夏15  黄连5
   炒枳壳20  炒苍术12
5剂，每日一剂。
三诊(2020.04.20)
服药后灼热感减轻，期间因“阑尾炎”于外点滴治疗，已好转。现仍有下午至睡前胸下前后烧热感，伴乏力、心烦，时背有微汗出，心下压之有轻微的痛感，纳可，难寐，大便灼热黏腻，尿黄且味大。舌暗红苔黄腻。脉弦数。
证：阳明
方：栀子甘草豉汤
    炒栀子15  淡豆豉15  炙甘草9
7剂，每日一剂。
四诊(2020.04.24)
此次服药一剂半时出现周身烦热，至睡前更甚，其烦躁灼热之甚难以描述，自觉若汗出能轻松，加衣被然未得汗，不知几时入睡，一夜酣畅，第二日起床后胸中及背部灼热感已无，此后亦未再发。余药尽服，夜寐安，心情畅快，食欲增。刻下：口微有干渴感，晨口苦，不呕，心下软无压疼，大便通畅，每日一次，已无黏热感，小便淡黄。舌红苔腻而黄。脉弦。


续前方6剂。


按：
伤寒论76条：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。
77条：发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
该患者病症比较典型，病位在胸下至脐，前后之间，其实即是条文所说的“胸中”“心中”“心下”的部位，其症状有灼热感、心烦、焦躁、难寐、足热，皆属热也，其乏力、头沉之属均由热起。但此热乃虚热，无形之热，不似白虎汤之大热大汗大渴，也非阳明有形热实之便结肠燥、譫语发狂。病在中，无结胸热实之心下硬痛，亦无大黄黄连泻心汤之心下软痞。大便黏腻，小便黄也是热邪在内。论221条“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者”更能佐之，栀子豉汤主之。一诊时加入枳壳以宽胸理气，以助药力。
二诊时灼热感稍轻，但收效不甚，因患者出现“心下按之硬”之小陷胸汤症，故改投小陷胸汤泻心下之痰热，并合枳术汤通肠腑。
三诊时该患胸中烦热症状仍在，此时当细细审查之，患者心下压疼不甚，且仔细触按并不结硬，饮食无恙，而结胸病因有形之邪结聚心下势必碍胃升降出现饮食异常，脉但弦数，不滑不紧，无痰水之实，故小陷胸汤方证不应，亦不作效。
再看患者刻下主诉为苦于胸中灼热，烦躁难安，昼夜不宁，着实对应条文“烦躁不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”一症。再辨少阴干姜附子汤“夜而安静，不呕，不渴，无表症，脉沉微，身无大热者”，与此阳明烦热脉弦数有别，故复与栀子豉汤，因其发时伴乏力，即加甘草以温中补气，合为“若少气者，栀子甘草豉汤主之”。
四诊时患者已无一丝烦热感，夜寐得安，其喜悦之色难以言却。由此可查首诊方药非不对症，乃病重药轻未达其程之故。三诊药进，患者出现烦热加剧不可名状而次日病除的“眩冥”反应，《尚书》有云“若药不瞑眩，厥疾不瘳”。所以医者不可见异思迁，当守则守。中医大则辨证论治，辩证不对，不谈论治，证辨明了，尚有不效，或方裁不合，或病重药轻，或患不遵嘱，种种云云。方证是辩证的尖端，善变者是高手，能守一方者更是大家。
2020.04.30，患者随其母来诊时身已无恙，赠字一幅以表谢意，在此感谢。
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