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精选 病例分享

2022.07.08 956阅读 评论数 6 23
屠某，男，70岁。
 初诊：
 2009年罹患下咽癌，行全喉全食道切除术，未行放化疗。平素夜尿频多，乏力易感，动则气急，咳嗽痰多，色白，怕冷，有时头晕，记忆力减退，大便常干，形体消瘦，纳寐一般，舌苔薄白，舌暗红，脉弦。有高血压史，服药基本控制。另有肠梗阻、痛风及脾脏切除史。此为气虚不固，水液运化失司，痰浊内生，肺失宣降之证。正值冬令封藏之时，当拟益气固表、止咳化浊之剂，制膏缓图，以期水精四布、五经并行、疏泄有度、宣降得宜之效。
 生黄芪300g　女贞子150g　炒白术150g　北防风100g
 辛夷花100g　炙五味子90g　桔梗100g　苦杏仁100g
 制半夏100g　广陈皮100g　云茯苓120g　白前120g
 枳实100g　生侧柏叶150g　前胡100g　广地龙100g
 制远志100g　石菖蒲120g　红景天150g　刺五加150g
 紫灵芝150g　双钩藤150g　明天麻150g　生葛根300g
 金樱子300g　桑螵蛸100g　广郁金100g　丹参300g
 山慈菇90g　瓜蒌仁300g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参50g（另煎取汁），朝白参50g（另煎取汁），蛤蚧1对（打粉），龟板胶100g（黄酒烊化），真阿胶100g（黄酒烊化），白蜜400g，胡桃肉100g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 二诊：
 服膏方后自觉效可，尿频有所改善，咳痰减少，但仍易气急，记忆力差，大便尚干，近1年感腰膝酸软，盗汗，有时发口疮，舌苔薄，舌暗红，脉弦细，再拟原法出入调治。
 生黄芪240g　女贞子200g　炒白术100g　北防风100g
 炙五味子100g　桔梗100g　制半夏100g　广陈皮100g100g　生侧柏叶150g
 广地龙100g　绵茵陈300g　金银花150g　生蒲黄100g
 制远志100g　石菖蒲150g　红景天150g　刺五加150g
 紫灵芝150g　双钩藤150g　明天麻150g　生葛根300g
 金樱子300g　桑螵蛸100g　山慈菇60g　瓜蒌仁300g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），朝白参60g（另煎取汁），蛤蚧1对（打粉），龟板胶100g（黄酒烊化），真阿胶100g（黄酒烊化），白蜜450g，胡桃肉100g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 三诊：
 连进膏滋二载，自觉诸症均有所改善，现夜寐欠佳，动后仍有气急，腰酸，易疲劳，有时头晕痛。近期体检示：尿蛋白（++），肌酐、尿酸偏高，肾囊肿，前列腺增生，胆囊结石。舌苔薄，舌暗红，脉弦。再拟原法酌加养心安神之品调治。
 生黄芪300g　女贞子150g　太子参150g　炙五味子90g
 桔梗100g　南沙参150g　苦杏仁100g　广陈皮90g
 广地龙100g　枳实100g　生侧柏叶150g　姜半夏100g
 炒黄芩100g　金银花150g　元参120g　炒丹皮100g
 绵茵陈300g　红景天150g　刺五加150g　制远志90g
 茯苓100g　生葛根300g　明天麻150g　双钩藤150g
 金樱子300g　山慈菇60g　瓜蒌仁300g　生甘草50g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），朝白参60g（另煎取汁），灵芝孢子粉20g，蛤蚧1对（打粉），龟板胶100g（黄酒烊化），真阿胶100g（黄酒烊化），白蜜400g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 按语：该患者为老年男性，脏腑功能本趋于衰退，经历癌症、重大手术之后虽癌邪已除，正气亦严重受损，故出现明显的气虚之证。《素问·经脉别论》指出："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。"《素问·逆调论》指出："肾者水脏，主津液。"说明人体的津液代谢是通过胃的摄入、脾的运化、肺的宣降、肾的蒸腾和气化作用，由三焦这一通道，输送至全身，代谢后的水液废物主要通过膀胱以尿液形式排出，故水液代谢异常尤责之肺、脾、肾三脏。该患者夜尿频多、小便清长，此为肾之气化功能减退之故。又肾主纳气，肾气虚则呼吸表浅，动则气急。另一方面，肺主一身之气，为水之上源，该患者肺气虚弱，失于宣降，故而出现咳嗽痰多、乏力、易感冒的表现。肺气虚则无以宣发卫气于皮毛肌腠，故怕冷，汗液的生成和排泄减少，又导致了尿液的增多。综上所述，本证以肺肾气虚为本，痰饮为标，病位主要在肺肾，又与脾胃密切相关，故在治疗上应当着重补气以治本，化浊缩尿以治标。在遣方用药上以玉屏风散配合西洋参、朝白参益气固表为主，加半夏白术天麻汤及补肾固精之品以化痰、缩尿。
 本例与一般膏方案例的不同之处在于患者是有恶性肿瘤史的老年人。洪老认为在肿瘤患者的膏方调治中，要做到"扶正"不忘"祛邪"。膏方总体是以补益功效为主，进展期的肿瘤患者并不适宜，而术后、放化疗后的以虚证为主的患者是可以进行膏方调治的。治疗上首先要考虑可能存在"热""毒""瘀"的肿瘤体质，还要做到"未病先防、既病防变"，即要注意预防术后复发、预防或防止肿瘤转移。故洪老在补益药中会酌情加入清热解毒、活血化瘀、散结消痰之品，现代药理研究也证实了山慈菇、猫爪草、丹参、夏枯草等具有抗肿瘤的作用。不同的肿瘤还可在辨证基础上选用更具有针对性的中药，使辨证与辨病相结合。而老年人一般病程较长，体质较差，临床更常见的是虚实夹杂证而非单纯的虚证。如本例中该患者不仅有水饮痰浊等病理产物的"实"，本身还有前列腺增生、肾囊肿等基础疾病的"实"。洪老认为对于老年肿瘤患者，在膏方的用药上更要注意攻补结合，最重要的是徐徐图之，以平为期。
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