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2023.04.22 801阅读 评论数 2 2
刘某，女，88 岁。2022 年11 月19 日初诊。发病节气：立冬。主诉：反复心悸胸闷气短4 年，加重伴不能平卧3 天。现病史：患者4 年前无明显诱因出现心悸、胸闷、气短等症状，不能平卧，休息后可缓解，就诊于当地医院，经检查，诊断为 “心力衰竭，冠心病”，予对症治疗后症状好转。此后上述症状时有发作，平素自服丹参滴丸等药物。3 天前，患者于受凉后心悸、胸闷、气短症状加重，且发作较前频繁，伴有喘促，夜间不能平卧，咳嗽，咯黄痰，于家中自服地红霉素等抗生素治疗后症状未见明显缓解，现为求中医诊治，来我门诊处就诊。现症见心悸，胸闷，气短，喘促，动则尤甚，夜不能平卧，神疲乏力，自汗，头晕心烦，面色无华，口干咽燥，五心烦热，咳嗽，咯黄痰，唇青甲紫，平素情绪不畅，纳差，寐差，小便少，大便调。病来无发热，无恶心呕吐，无意识障碍等症。既往史：否认高血压病、糖尿病病史。查体：T 36.3℃，P 77 次/ 分，R 17次/ 分，BP 135/80mmHg。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界叩之不大，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红边暗，苔白，脉细数。辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 的ST-T 段压低；V1 ～V6 导联T 波倒置。中医诊断：心衰病（气阴两虚兼血瘀型）。西医诊断：心力衰竭( 心功能Ⅳ级)；冠心病，不稳定型心绞痛。中医辨证辨病依据：本例中医属 “心悸” 范畴，患者为老年女性，已至耄耋之年，素体虚弱，久病伤正，耗损心之气阴，劳累过度伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，以致心神失养，发为心悸。另外，患者长期忧思不解，情绪不畅，心气郁结，气滞血瘀，心脉痹阻，心阳被遏，心失所养，亦可发为心悸。症见心悸，胸闷，气短，喘促，动则尤甚，夜不能平卧，神疲乏力，自汗，头晕心烦，面色无华，口干咽燥，五心烦热，乃气阴两虚之征，情绪不畅，唇青甲紫，舌边暗，乃气滞血瘀之候。治疗当以益气养阴，活血化瘀为主。治疗：西药予以呋塞米、螺内酯、琥珀酸美托洛尔、地高辛口服以对症治疗。中药予以膏方治疗。该患者属气阴两虚兼血瘀型心衰，治疗当以益气养阴、活血化瘀为主，并处膏方如下：膏方】生地200g，熟地200g，麦冬200g，五味子200g，炙甘草200g，酸枣仁250g，知母200g，茯苓150g，川芎200g，赤芍200g，牡丹皮150g，山萸肉200g，黄芪200g，肉桂150g，玉竹300g，丹参200g，当归100g，茯神200g，远志200g，柏子仁200g，桃仁200g，香附150g，延胡索150g，黄连100g，党参150g，黄精150g，柴胡150g，枳壳150g。上方诸药用清水隔宿浸泡，武火煮沸后，过滤去渣取汁，再用文火浓煎2 小时，再予龟甲胶60g，阿胶100g，黄酒500mL，蜂蜜100g 加入上方中，用小火煎熬至黏稠滴水成珠为度，缓缓调匀收膏。每天早晚各服1 匙，隔水蒸化或者开水冲服。嘱患者服用膏方期间，注意气候变化，避免感冒，忌饮茶、咖啡、酗酒、吸烟等，避免服用辛辣刺激之品，清淡饮食。服用1 个月后复诊。【二诊】2022年12 月26 日来诊，服用1 个月膏方之后，患者心悸喘促、胸闷气短、神疲乏力等症状明显减轻，自汗、头晕、口干咽燥、五心烦热、咳嗽等症状消失，面色逐渐红润，睡眠质量亦有所改善，饮食渐佳，测心率为78 次/分，血压135/90mmHg。复查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 ST-T 段压低；V1 ～V6 导联T 波倒置。膏方效果甚佳，在前方基础上加入枸杞子100g、玄参100g、天冬100g，以滋阴水、补肝肾。嘱患者继续清淡饮食，注意起居有时，饮食有节，保持心情舒畅，适量活动。【按语】膏方以生脉散合酸枣仁汤为主方进行加减。方中生地、知母、麦冬、玉竹以滋养心阴清热，五味子以收敛心气，黄芪、党参、炙甘草、黄精以大补元气、通经脉，肉桂以温通心阳，熟地、山萸肉以温养肾气。又因患者兼见气滞血瘀之证，故方中加入桃仁、丹参、赤芍、牡丹皮以活血化瘀，生地、当归以养血活血，川芎、香附、延胡索、柴胡、枳壳以疏肝理气。又因患者有纳差等心脾两虚之候，故方中加入茯苓、茯神以健脾，其睡眠欠佳，故以酸枣仁养血补肝，宁心安神，远志、柏子仁以养心安神。方中配料依旧使用蜂蜜、阿胶等，其营养价值丰富，亦可提高膏方的调补疗效，除了阿胶，亦加入龟甲胶以收膏，从而滋阴潜阳、益肾健骨。以上诸药合用，疗效甚佳。
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