发帖
切换版本

精选 反思一则医案

2022.07.22 852阅读 评论数 3 8
老太太，今年90岁，平素身体还行，脾胃功能不好，常自觉腹部凉，但胃口不错，不能喝冷饮，近一周以来严重，无法进食，食则吐，呕吐物为清晰痰涎，吐完后心下悸动，憋闷气短，但不疼，喜按，按压数十分钟后缓解，左手脉象缓偏滑，右手芤脉，关脉明显，舌象：舌淡红剥落苔少量水渍。

思考：诊断为太阴病，脾胃阳气虚弱，内有寒痰，患者年近90高龄，频繁呕吐，身体消瘦，虚实夹杂。需要考虑一不能滋补太过，二又不能攻伐太过，让人头大，只能采用平补平伐，以补为疏之法。
治疗原则：以温阳补气为主兼以祛痰，温补脾阳兼健脾益气，脾为生痰之源，脾气健运，则痰湿自化，同时加以少量利湿祛痰以治标。
六经辨证属于太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛)，
《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
《伤寒杂病论》第396条 大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。
综上所述，投以理中丸加茯苓：
干姜6g，人参6g，炙甘草6g，白术10g，茯苓10g。
干姜温中散寒，人参白术益气健脾，白术茯苓健脾去湿，炙甘草调和诸药兼调理中焦。
3剂，今虽然食欲欠佳但已经没有食则吐出的情况（最害怕喝药的时候吐出来，好在喝完也没有吐说明还算对症），精神也恢复正常。后期观察，看是否需要继续吃药，可以适当加减攻伐药物来祛痰外出。
综上所述和目前的情况观察，治疗还算是成功。



该则病案现在看来，发人深思，从今天的角度来看，有好多不足，第一是脉象的问题，脉象当是浮滑为主且可能伴有弦硬，患者在发病前一直处在生气情志不畅的状态中，重按的话应当是无力的，因为患者年纪大且脾虚日久运化无力，气血亏虚。

整体病因病机应该是，胆气犯胃，胆胃之气上逆，脾肾两虚，浊阴上犯之证。

患者女性，年龄较大，肝肾之阴血必久不足，故肝胆必易从热化火，患者素有脾胃虚寒日久，运化不利，肝胆之气一犯，胆气上逆，年老本就肾气不足，（肾为痰之本，脾胃为痰之源，肺为痰之器），所以木升发太过，肾气不固协水液上冲，故见腹部悸动如鼓似雷，用手按压才舒服，脾胃运化无权，且虚寒，木犯土，胃气上逆，见呕吐，食则吐。本身病位在，肝胆，脾胃及肾。

治则为:平冲降逆，温补脾胃，纳气固肾。

如果现在开方，我会考虑尊张锡纯之意:

拟方如下:

代赭石20g，白芍15g，山萸肉10g，柏子仁6g， 白术10g，人参9g，黄芪10g，陈皮6g龙骨15g，牡蛎15g，熟地20g，牛蒡子10g，芡实15g,法半夏12g，茯苓10g，补骨脂10g

代赭石降胆胃之气，

柏子仁镇肝疏肝缓肝，

白芍合山萸肉敛肝柔肝，

合龙骨牡蛎收敛上冲之真阳

合熟地大补肾精及固肾，

少量补骨脂温命门之火，取少火生气

白术，人参，黄芪温补脾胃，陈皮醒脾。

芡实收敛肾气，肾气不上则水气不冲，止呕吐之痰液及腹部悸动，牛蒡子润肺化痰，合半夏，茯苓祛湿健脾化痰。

整体从肝胆入手，兼顾脾胃和肾

缓解症状之后，后期从补脾胃和肾入手兼顾肝胆之气机



至于当初理中汤亦能缓解症状，应该属于，厥阴不治，求之阳明之意吧。之后患者呕吐之证其实缓解了一段时间但后又发作了，应是没有兼顾其他脏腑之因，现在看来理中汤毕竟也是求标之意。



翻之前的病案，常常感觉自己不足之处，思之改之，医学一路还是再不断的学习中走过的，问道有先后，只求早不晚。



路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
甘草医生声明：

本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，未经授权，严禁转载。我们尊重原创，若您转载本文，请先征得版权相关权利人同意，并注明：来源甘草学园论坛与原作者姓名。文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。涉及隐私、版权等各类问题请联系客服人员处理。

曹雪盼 资质认证 +关注
评论
没有更多评论

相关板块文章

最新文章

  • 黄帝内针治疗胃胀痛效如浮鼓 夏耀飞

    黄帝内针治疗胃胀痛效如浮鼓麻某某，女，54岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇叶寨村，2023年11月1日初诊。这就是黄帝内针所谓的“6321”法则，6指的是六经，3指的是三焦，2指的是左右，1指的是阿是穴。

  • 美尼尔氏综合症中医方法 陈鹏

    文/陈鹏蝎子蜈蚣天麻醋鳖甲各100克加天名精十克打粉。。每天晚上五克。开水冲服。

  • 贡丸粉丝青菜汤 陈鹏

    陈鹏（文）先在锅里倒入食用油，油热起泡了就可以把葱花和姜丝放进去炒个几秒味道出来赶紧放大白菜。。翻炒几下加入白开水，加入贡丸。。小火慢炖几分钟然后再放点麻油就出锅。出锅后可以再撒点香菜或者是葱花

  • 经方适应方证治疗支气管炎 张宝华

    支气管炎表已解，咳而身热，胸满或痛，大便干者，大柴胡汤与之。柴胡（半斤）黄芩（三两）半夏（半升洗）生姜（五两切）大枣枳实（四枚炙）芍药（三两）大黄（二两）以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

  • 小儿常见病的经验方及治疗 曹雪盼

    发病年龄以学龄期儿童居多，男孩多于女孩，发病率约5%。遗尿自除小儿哮喘哮喘是在气道高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。临床表现为发作性咳嗽和带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行或经治疗后缓解。

  • 现代中医认识的桂枝甘草汤 张宝华

    桂枝甘草汤一、概述桂枝甘草汤是一种传统的中药方剂，主要由桂枝和甘草组成。

  • 从“肾虚水结”论治肾结石 罗沿印

    中医学中并无“肾结石”之说，但“肾结石”之临床症状可归属于中医学“石淋、腰痛”等范畴。因此，肾虚水结是肾结石凝结之重要病机，故治以肾虚为本，化石为标，标本兼治，方能效显。

  • 乌梅丸 李华歆

    ——高尔基小编今天为大家讲解的是仲景名方——乌梅丸！蛔厥者，乌梅丸主之。仲景告诉我们治疗“蛔厥”可以“乌梅丸”，当然它的作用不仅仅是局限在治疗“蛔厥”，也可以治疗长期的腹泻！

  • 酒。 陈鹏

  • 参苓白术散加减治疗腹泻 夏耀飞

    参苓白术散加减治疗腹泻唐某某，女，58岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇甘峪口村，2023年9月27日初诊。
切换版本