精选 茯苓饮加减治疗胃胀
茯苓饮加减治疗胃胀
武某，女，52岁，2018年11月9日初诊。
主诉：胃胀3天
现证见：心下痞硬，舌淡苔白，大便偏溏，呃逆，反酸水，头晕，心悸，下肢水肿，按之凹陷。
诊断：此为茯苓饮加半夏汤与苓桂术甘汤合证
治以茯苓饮加半夏汤与苓桂术甘汤加减
党参10茯苓皮12炒白术10陈皮10
炒枳壳10半夏15干姜10海螵蛸10
煅瓦楞10元胡10桂枝10 甘草6
泽泻15
结果：2018年11月12日电话随访，服用1付后诸症减轻，3付后诸症已。
按语：笔者曾每天聆听胡希恕讲《伤寒杂病论》，他归纳胃病的治疗有两个非常重要的方证，在临床过程中经常遭遇。这两个方证是茯苓饮和旋覆代赭汤，在胃病的治疗过程中有很多使用的机会。茯苓饮和旋覆代赭汤均含人参，故有人参证—心下痞硬，即病人感觉心下痞塞不通，医者初按之较硬，因为里面没有东西，故不会石硬，而且也不会疼痛较甚。两者均有呃逆，茯苓饮以呃逆为舒，旋覆代赭汤正好相反，不以呃逆为舒，故曰噫气不除。另外茯苓饮证大便偏溏，旋覆代赭汤证大便偏干。据此本案为茯苓饮证，呃逆加半夏，有小半夏汤之义；改生姜为干姜，有理中汤之义，理中者，理中焦；反酸水，加止酸之药—海螵蛸和煅瓦楞；头晕，心悸，下肢水肿，按之凹陷，此气上冲携带水上冲之苓桂术甘汤证，见S67“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”，本方中有茯苓和桂枝，当有心（下）悸，故心下逆满；虽然没有小便不利，但是有下肢水肿、按之凹陷，这也是使用利尿药—苓术的证据，故笔者临证在切手部脉的同时，常常按患者足部胫骨前的皮肤，以知是否有水液潴留，这也是受张仲景在序言后面“观今之医……握手不及足”的提示；加泽泻，与白术合为泽泻汤，在痰饮咳嗽病脉证并治中有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，心下有支饮就是胃中有水，脑袋就要晕；之所以用茯苓皮，是因为当时药房没有茯苓，故权且代之；故本案患者病机当为胃虚，水气趁虚上冲于头则头晕；水气入胃则心下逆满，典型表现就是心（下）悸和胃胀；水气上冲，胃气不降则呃逆、反酸水；胃气强能够祛水，后世讲土能治水，若胃气虚则水液容易潴留，留于大便则大便偏溏，留于下肢则下肢水肿、按之凹陷，这是太阴病胃气虚的表现，故本案病例为胃病现太阴病而发为茯苓饮与苓桂术甘汤合证，当用茯苓饮与苓桂术甘汤合方加减，这就是方证辨证的优势，在辨方证的同时治疗已经开始。
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