汇聚专业 弘扬国医

作者：姚鹏宇，吕翠霞 

摘 要] 陶汉华教授善辨治内科杂病，临床以脏腑辨证为主，重视治法治则，其治肾经验可总结为“补肾气，复肾用”“温肾阳，壮命火“”滋肾阴，润肾燥“”通肾络，活气血”“填肾精，益精血”“泄肾浊，解浊毒”“摄浮火，坚真阴”七法，七法统诸方。


[关键词] 肾病;补肾气;温肾阳;滋肾阴;通肾络;益肾精;泄肾浊;陶汉华



陶汉华教授是山东中医药大学教授，博士研
究生导师，山东省名老中医工作室指导老师，师从山东中医药大学“九老”之一刘献琳先生。陶汉华教授研究仲景内科杂病的辨证论治规律，从事中
医临床、教学与科研四十余年，长于中医内、妇、儿科等病的辨治，尤其擅长疑难杂症的诊治。其临床
以脏腑辨证为主，重视治法治则的研究。笔者整理陶汉华教授治肾经验，将其总结归纳为“补肾气，复肾用”“温肾阳，壮命火”“滋肾阴，润肾燥”“通肾络，活气血”“填肾精，益精血”“泄肾浊，解浊毒”“摄浮火，坚真阴”七法，以期执简驭繁，以七法，管窥陶汉华教授学术思想及治肾经验。



1 论治肾

肾为五脏之一，居于腹腔背侧，左右各一，形
如豇豆。论治肾之法，既要着眼本脏，又不可割裂脏腑联系。五脏皆分阴阳、气血、精津液，肾亦如是。中医学肾脏概念是肾的功能与肾脏结构的统一体，伤寒名家柯韵伯曰:“水为肾之体，火为肾之用”。肾的解剖结构、生理特性是肾生理功能表达的基础，了解肾脏生理特点才能更好把握肾病治
法。肾居腰部，脊柱两旁，为牝脏，阴中之阴，主要生理功能包括主生殖、藏精，主水液代谢，主纳气，这些理论知识都是临床治肾法则的源流出处。陶汉华教授认为补肾方的应用，应根据肾的生理特性 及 病 理 变 化 而 选 择 [ 1 ]。 肾 精 、肾 气 、肾 阴 、肾 阳等概念的模糊，造成了临床应用补肾方药的混乱。陶汉华教授根据肾的主要生理功能，将其治疗方
法分为肾主水功能减退时的治疗和肾主藏精、生殖功能减退时的治疗两类[ 2 ]。基于两大类治法，又依据肾脏病理特性及病证特点将陶汉华教授治肾经验总结分为七法。


2 治肾七法

2.1 补肾气，复固摄 山东中医药大学“九老”之一张珍玉教授认为:“一般地讲，阴代物质，阳代表
功能，为什么阴和阳都加一‘气’字呢?这里的气是意味阴阳本身各自的活力，而肾气则是肾的阴活力 和 阳 活 力 的 总 结 ”[ 3 ]。 肾 气 即 是 肾 主 水 液 、生殖、纳气等功能的具体表现，以调节水液代谢失常为主。补益肾气能恢复肾的生理功能，陶汉华教授常以肾气丸为补肾气之基础方，补肾气，复肾功。肾气丸首见于《金匮要略》，其治有五，一治脚气上入，少腹不仁;二治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利;三治短气有微饮，当从小便去者;四治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者;五治妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。陶汉华教授认为以上五病，虽然病名、症状有所不同，但病机皆属于肾气虚衰、气化功能减退，均有小便失常，水液代谢紊乱症状，皆可用肾气丸扶助肾气[4]。肾气亏虚导致肾之功能异常，其症状表现特点十分复杂，有时相反的症状表现可能都是因为肾气不足，要把握“异病同治”“异症同治”的特点，肾气之治要在阴阳无偏颇，以阴精为基，生化阳气，徐徐图之，故陶汉华教授强调恪守仲景用肾气丸之用量用法，以阴药为基，阳药为用，而免“阴药呆钝，桂附劫液”之弊，阴体阳用合而化气。

陶汉华教授认为脾胃之气对于肾气的正常发挥具有协助作用，《灵枢·口问》篇云:“中气不足，则溲为之变。”《证治准绳》亦有“:土强而后肾水收摄”之语，都体现了在水液代谢失常方面中焦脾胃之气对于肾气的助益，且脾胃为后天之本，有滋养先天之能，肾气之收摄运化作用与脾气亦有关联，临床常用的脾肾双补法就是对这一理论的体现，陶汉华教授常于补肾方中酌加人参、党参、黄
芪、炒白术、薏苡仁等补脾健脾药，对于肾固摄失司，水液代谢障碍，纳气失常均有显著作用，如对于慢性肾小球肾炎尿常规见蛋白尿、管型尿为主者，其病机与肾虚不能封藏，脾虚不能固摄，精脂下泄有关，法当补肾健脾，选方建中理劳汤，药物组成:党参 10~30 g，黄芪 15~50 g，山药 15~30 g，茯苓 10~30 g，炙甘草 6~10 g，生地黄 15~30 g，菟
丝子 15 g，泽泻 10 g，当归 10~15 g，牡丹皮 10 g。
临床常见的扁桃体炎、咽炎、风湿性疾病等多种疾
病常导致的肾损害，在其病变早期其实也是肾气亏虚的表现。在扶正固表的预防观念下，不能忽视
卫气与肾气的关系，《黄帝内经》中的“卫出下焦”“冬不藏精，春必病温”对这些病变的发生做了概
括，阳气生于阴精，卫气是阳气的一部分，故亦可说卫气生于阴精。精可藏于五脏，但以肾为主，因肾主骨，为封藏之本，精之处也[ 5 ]。冬季以玉屏风散配合金匮肾气丸是未病先防的具体应用。

2.2 温肾阳，壮命火 肾阳为一身阳气之根，动力之源。肾蕴五脏元阳元阴，肾阳虚则五脏之阳亦衰惫，且肾阳除温煦之能外，多侧重于男性生殖功
能的表达。肾中之阳本即有之，只宜灶中添薪，而不可另设炉灶，徒耗真阴。陶汉华教授遵循刘献琳教授观点，强调肾阴是肾阳的物质基础[6 ]。陶汉华教授运用温补肾阳之法多选用桂附地黄丸、右归丸、温肾丹。桂附地黄丸即将肾气丸方中生地黄改为熟地黄，改平补为温补，多用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。临床辨证属肾气虚有明显虚寒证候且有小便异常变化时，用桂附地黄丸适宜。此方临床多与肾气丸鉴别，其性较后者略温，于振阳更胜，可用于寒湿腰痛。陶汉华教授以桂附地黄丸外用，研药贴脐，治疗小儿尿床效果颇佳。

右归丸一方多用于肾虚而封藏失职，命门火衰，阳痿失精，精神不振。临床实践证明，此方治疗肾虚而又有明显虚寒证候者，对不育、阳痿、遗精滑精、腰膝冷痛等肾藏精、生殖功能下降的患者最
为适宜[ 7 ]。陶汉华教授以此方合胶艾汤治疗宫寒不孕患者。右归丸加韭菜子、巴戟天等品，可变为家韭子丸，为补肾助阳，摄精止遗之妙方。

对于肾阳虚而骨弱者，可用《景岳全书》温肾丹，方中鹿茸一味为血肉有情之品，补督通任，填
充精血，颇具妙义，陶汉华教授治疗阳痿常于草木之中加用海马等血肉有情之品，以其充养精血，体充 而 用 达[ 8 ]。 上 述 三 方 温 补 肾 阳 ，强 壮 命 门 ，陶 汉华教授多投以丸药，遵叶天士“王道无近功，多服自有益”之法。另有骤补一法，即《金匮要略》天雄散方以天雄(乌头)、桂枝温下焦元阳，用龙骨固精敛阳，重用白术调中。陶汉华教授强调天雄散不能久用，久用必须加补肾阴的药物，否则会导致阳亢阴虚，相火妄动[1 ]。陶汉华教授临证遵循叶天士

“凡肾虚忌燥，以辛润温药。”于桂附燥烈多配肉苁
蓉、当归等“通阳柔剂”，既有泄浊之能，又有辛润补益之力。
2.3 滋肾阴，润肾燥 陶汉华教授遵张景岳论肾之观点，重视肾中真阴的作用，肾阴既是全身精血的高度聚合，又是精血形体的生化之源，故“观形质之坏与不坏，即知真阴之伤与不伤。肾阴为命门之水，滋养机体五脏六腑之阴，调补肾阴可能通过改善神经内分泌网络从而对各系统疾病发挥治疗作用[ 9 ]。”张景岳临床非常重视“真阴”的作用[ 7 ]。虽然张氏之论述的真阴与肾阴有所区别，但其治
法仍值得参考。肾阴亏虚，则津枯液涸，形体难以充养，龙不潜渊，虚火上炎，变生诸症。陶汉华教授滋肾阴多选左归丸、六味地黄丸、大补阴丸、二至丸。左归丸是在肾气丸的基础上进行组方药序和剂量的调整，符和真阴肾水不足的病机，此方临证多改熟地黄为生地黄，少用或不用血肉有情之品，加用赤白芍，若以原方煎煮，其药液胶腻难以下咽，故多以丸药，若求速功，必与“醒脾法”相合，兼以炒白术、炒神曲、草豆蔻、炒薏苡仁等扶胃醒脾之品。二至丸有滋阴养血，补益肝肾之能，女贞子以补肝肾精血见长，旱莲草以养血滋阴凉血见长，陶汉华教授多以二者等量使用，然若遇血虚严重者，增旱莲草量，精亏者增女贞子量，随证变
化，各擅其长。然二至丸方小制简，陶汉华教授多以为“辅方”起佐助或佐制之用。

张景岳言:“钱氏六味丸即壮水之剂。”陶汉华教授认为以六味地黄丸治肾阴虚而有水液代谢紊
乱者，效果更好，而左归丸为纯补无泻之法。陶汉华教授辨治女性不孕症属肾阴亏虚者，多以六味地黄丸加生地黄、阿胶合四物汤，遵“精血同源”之理。辨治肾阴虚骨弱者，多选大补阴丸常服，遵“同
气相求，以髓补髓”之意，即中医传统的“以形补形”论。


2.4 活肾血，通肾络 人体中脉络无所不在，五脏六腑，包括肾脏，肾血、肾络概念虽少见论述，然不可忽视。肾络纵横交错，支横别出，承载气血运行、濡养肾脏、排除浊物的生理功能，构建了肾脏
的微循环系统[ 10 ]。陶汉华教授指出水与血在病理上是互相影响和转化的，血分与水分不能截然分
开，许多情况下是相互影响的[ 11 ]。气虚容易导致血瘀，水停则血行不利，以肾气丸加牡丹皮活血，如此则气、血、水并治，使肾气尽快得以恢复[ 12 ]。

“肾络瘀阻”可以出现在肾系疾病的任何时期，或为病机之主次兼合，故于肾系疾病治疗中常酌加活血通络之品，以冀活血利水，活血理气。

陶汉华教授以活肾血通肾络治疗肾病，多选用丹芍二地汤(牡丹皮 6~12 g、赤芍 6~12 g、生地黄 9 ~ 1 5 g 、地 骨 皮 6 ~ 1 2 g ) ，此 方 系 陶 汉 华 教 授 遵《 备急千金要方》犀角地黄汤之制，以地骨皮代犀角而成[13]。慢性肾系疾病，常见肾络瘀阻，陶汉华教授视其寒温之异，而各有加减，《灵枢·痈疽》篇云:“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通”，肾阳衰惫兼肾络瘀阻，则加干姜、附子、肉桂温阳化气等品，《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气篇》云:“热之所过，血为之凝滞”，则加牛膝、鸡血藤、丹参等品;血瘀之成因多与气虚、气滞有关，常于理肾气之法相
合。

叶天士云:“考仲景劳伤血痹诸法，其通络方
法，每取虫蚁迅速飞走诸灵。”陶汉华教授治疗肾络瘀阻，亦选虫类走行之品配伍药对，如其常用的水蛭配虻虫药对。水蛭虻虫药对见于大黄䗪虫丸与抵当汤方中。《伤寒论集注·卷二》曰:“虻虫、水蛭皆吮血之虫，一飞一潜，潜者下行在里之瘀，飞者上承随经之热。”二味虫类药为张仲景常用药对，一升一降，一入阴一入阳，相须为用，将破血逐瘀之功效发挥到极致[ 14 ]，或以大黄䗪虫丸久服补虚扶正，活血化瘀。


2.5 填肾精，益精血 肾藏精，主生殖，生殖之精是肾精的重要组成部分，是形成子代胚胎的原始物质。肾精亏虚多导致生殖功能异常，加速人体衰
老，降低人体免疫力，造成全身性整体性虚衰。陶汉华教授多选左归丸、五子衍宗丸等方填补肾精。景岳左归丸能填充肾精，化生精血。《医宗金鉴》云:“先天之气得后天之气，始化化而不穷也。”故常配伍参苓白术散、补中益气汤、四君子汤等助脾胃运化，补益后天类方，疗效甚佳，然此方略有助阳之能，需慎用。

五子衍宗丸一方，源于唐代，方中五味相合，
不燥不峻，是滋补肝肾，填精益髓的要方，多用于肾精亏虚男性阳痿不育，女性月经不调，难以受孕，以此方加杜仲、续断合肾气丸治疗不孕不育效果显著，孕后加黄芩、白术可育胎养胎之能。

陶汉华教授临床发现肾功能损伤的患者常伴有贫血。中医理论认为，肾藏精，精生髓，髓化血。肾气充沛，则精髓充盈，化血有力，反之，则精亏髓少血枯[ 15 ]。肾精之补多配伍养血之品，以冀精血互生。


2.6 泄肾浊，解浊毒 肾藏精，精能化气，气化不利，则水液代谢失常，滞留于肾，久而成浊化毒。如慢性肾衰日久，肾阳不能温煦脾土，由肾及脾，则致脾虚而内生湿邪，水谷精微物质不能正常化生输布，聚积体内浸入血中，津液代谢异常，聚而为痰 导 致 脂 代 谢 紊 乱 ，血 脂 增 高[ 1 6 ]。 陶 汉 华 教 授 于此虽强调恢复肾气，也十分重视泄浊利水。兼顾标本常用济生肾气丸以治之，以车前子、牛膝增其泄浊之力，而不离补肾之法。

另仲景当归芍药散活血化瘀、利尿除湿，用于血瘀而致肾气化不利，水停湿踞，久而生变，气血水互结之病。水湿内停，久之则浊毒内生。陶汉华教授常选茯苓、泽泻、车前草、竹叶、白茅根、金银花、生竹茹等利水泄浊排毒的药物。必要时可加大黄，通过泄大便而排泄浊毒，大黄还能活血，有利于肾衰功能患者的恢复[ 17 ]。其中金银花一味非大剂不能见功，陶汉华教授多用至 30 g。邪之盘踞日久，煎熬成石，亦当利水泄浊排石，以四金汤为基
础(金钱草 30 g、海金砂 15 g、鸡内金 10 g、郁金10 g)加用车前子、草琥珀粉、石韦、淡竹叶、木香、茯苓等。

2.7 摄浮火，坚真阴 肾阴亏虚，阴不涵阳，上为浮火，肾气不足亦可表现为虚火上炎，肝肾同病，凡肝肾虚则龙相不宁，龙相不宁则耗伤精血。故叶天士有“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚，
法当介以潜之，酸以收之，味浓以填之”“龙相宁，则水源生”等论。陶汉华教授以滋养肝肾，镇摄浮火为法，临床常见之阳强、眩晕、头痛等病均可参此法。以知柏地黄丸加磁石、牡蛎、龙骨、鳖甲等重镇之品，遵“介类沉潜真阳”育阴潜阳。乙癸同源，肾在卦象为坎卦，在形象为龙，龙藏于海底，肝在卦象为震，在形象为雷，雷寄于泽中。泽与海均为水，而位居于下，同时内藏龙雷之火[18 ]。浮火之病，多为肝肾同病，而其主病之脏在肝，当兼以养血补血之法，宗酸甘化阴之法，可与《证治准绳》滑氏补肝散合方，以养肝体。阴不制阳，阳亢化火生风，又当佐以熄风之品。《医学衷中参西录》镇肝熄风汤，实为滋阴潜阳之妙方，可供加减。
另有刘献琳教授乌菟汤一方，滋下清上安神定志，以滋补肝肾、平肝清上与重镇安神三法相合，补其虚为治本之法，摄浮火平亢阳治其标。肝为五脏之贼，而乙癸同源，肝脏的病变会导致或加重肾脏病变，所以
要十分注意在治疗肾脏本病的同时兼以治肝，而“补土伏火”亦为治疗浮火亢阳为病的重要治法，故又当视病证特点，兼以治脾胃，这种以一脏为主兼以他脏整体论治的治疗方法，是基于刘献琳教授根据《金匮·脏腑经络先后病脉篇》内容提出的“脏腑之间的关系是立体网络式结构”理论的临床应用。

3 结语


论治肾脏，必明肾之生理特性，以精气血阴阳为纲辨证分型，遵徐灵胎“一病必有一方，专治者名曰主方”，以法统方，随症加减，陶汉华教授治肾七法皆着眼于肾脏，而兼顾他脏，治有主次，而不忘整体。七法之立，非为名目而强求，实为对陶汉华教授经验之管窥，不拘形式，唯取其临证之施用，以点窥面。