门诊医案记录

2024.09.12 648阅读 评论数 9 30

患者霍某,女,47岁。

主诉:双膝关节疼痛10月。

病史:患者10月前受凉出现双膝关节疼痛,肿胀、活动受限,受凉后加重,休息及受热后症状稍缓解。伴有身体乏力,畏寒怕冷。舌淡胖,苔白滑,脉沉细。

查体:双膝关节肿胀畸形,局部皮温正常,双膝关节内侧压痛明显,研髌试验(+),浮髌试验(+),双膝关节活动度尚可。

辅助检查:C反应蛋白:29,血常规,红细胞沉降率正常。双膝关节X线:双侧膝关节退行性改变,双侧膝关节内侧间隙变窄,髌上囊积液。

中医诊断:膝痹

    证    型:阳虚寒凝型

辨证要点:患者外感风寒湿邪,病延日久,致风寒湿邪闭阻筋脉而发病,不通则痛,故出现关节疼痛。舌淡胖,苔白滑,脉沉细。皆为阳虚寒凝之象。

治    法:温补肾阳 通络散寒

    方    药:金贵肾气丸加减。

地黄240克 山药120克 山茱萸120克 茯苓78克 牡丹皮90克 泽泻90克 桂枝30克 炮附子30克。

粉碎后炼蜜为丸 口服 每日两丸。

避风寒,畅情志,不适随诊。

患者刘某,女,37岁。

主诉:颈部疼痛伴右上肢疼痛1周,加重3天。

病史:患者1周前伏案工作后感觉颈项部疼痛不适,并伴右上肢疼痛,症状不重,未予注意,3天前加班劳累后 病情加重, 颈项僵硬, 疼痛加剧,颈后伸时加重, 右肩及右上肢疼痛及右侧环指、小指疼痛,伴有右手环指、小指麻木。舌质暗,苔薄白,脉弦紧。

查体:颈部活动受限,颈4~6右侧棘突处有明显压痛伴有右上肢放射痛,放射至右手环指及小指,右上肢及右手感觉无异常,右侧神经根牵拉试验阳性,压顶试验阳性。

辅助检查:X线:颈椎生理曲度变直,C4~ 6 椎间隙变窄。

中医诊断:痹病

    证    型:气滞血瘀型

辨证要点:患者因长期伏案,致淤血阻滞,经脉闭阻,则气血失于通畅,不通则痛,故出现颈项部及肩臂部疼痛、麻木,舌等皆为气滞血瘀之象。

治    法:行气活血 化瘀通络

    方    药:舒筋活血汤加减。

羌活6克 防风9克 荆芥6克 独活9克 当归12克 续断12克 青皮5克 牛膝9克 五加皮9克 杜仲9克 红花6克 枳壳6克。

5剂,每日1剂,水煎分两次温服。

避风寒,畅情志,不适随诊。

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