“柴胡证”索疑
问题由一个条文而来:
《伤寒论.辨太阳病脉证并治中》第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。
昨天一个经方群里有个老师提出了“见到口苦也不一定是柴胡证”的这个问题,这个观点我是赞同的,最直接的证据就是在《伤寒论》中还有几个条文也出现口苦,但是它们并不是明显的柴胡证,比如189条、221条,这是毫无疑问的,而我们举一反三来看,第101条既然说是“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,那么我的问题就是:哪些是所谓的“柴胡证”?见到所谓“一证”就一定是“柴胡证”吗?
首先我们来回顾一下被大家公认为“柴胡证”的一个条文,《伤寒论》中第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。有很多人认为所谓的“柴胡证”事实上指的是“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”等,由于篇幅所限,我们今天只谈这四个典型的所谓“柴胡证”!
1. “往来寒热”与“疟”
少阳主“半表半里”,邪并于太阳则“恶寒”,并于阳明则“恶热”,介于二者之间则“往来寒热”,那么我们说简单“往来寒热”就一定是“柴胡证”吗?我的观点是不一定,因为位于太阳病篇的一条提醒了我们,第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。这条位于太阳病篇的条文提到了在患者罹患“太阳表证”迁延一段时间时,患者出现了“发热恶寒”、“热多寒少”,且“如疟状”,这里所谓的“疟”状同样是寒热之间的交替,只不过在程度上是“热多寒少”,那么我想问的问题就是临床上见到这个“如疟状”与“往来寒热”应该怎么鉴别?而很明显它并不属于“少阳病”,与“往来寒热”相似度非常高,那么能说“往来寒热”就一定是“柴胡证”吗?
2.“胸胁苦满”与“心下痞鞕满,引胁下痛”
如果说“往来寒热” 与“疟”有些细微差别。那么接下来的这条描述的症状就让人相像到“怀疑人生”了,第152条:太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之。“十枣汤”这条描述的“心下痞鞕满,引胁下痛”与我们的“柴胡证”之一的“胸胁苦满”几乎分不出来有什么差别,首先“胸胁”确实属于“少阳”经界,这是毫无疑问的,而这条所谓的“胁下”与之应该是属于同一范畴,再说“苦满”可以解释为现代医学的“胸闷”,那么下面的“心下痞硬满”与其不也是相差无几吗?而且“心下”也是同属于“半表半里”的“少阳”位置,“痞”塞不通引发的“硬满”与前面说的“满”也似乎没有什么太大区别,唯一的不同就在剩下的“痛”字,而“十枣汤”的病机是“停饮”,这与“柴胡证”的“少阳郁热”是截然不同的,所以我们能说“胸胁苦满”就一定是“柴胡证”吗?
3.“默默不欲饮食”vs“嘿嘿不欲食”
下面这条就更加“离奇”了,位于厥阴病病篇的第339条:伤寒热少微厥,指(一作稍)头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈;若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。这条属于“厥阴病”不假,而其在“热少微厥”时出现了“默默不欲食”,一来可能是里阳尚未还复,二来又可能是病情要加重前的“间歇期”,它与“柴胡证”的“默默不欲饮食”几乎是一模一样,那我们能不能再临床上见到“默默不欲食”这“一证”就说它是“柴胡证”吗?
4.“心烦喜呕”与“心中热,欲呕”
位于《金匮要略.黄疸病脉证并治第十五》的:酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。此条描述的是患了“酒疸”的人因为湿热内蕴引发热上扰心出现“心中热”,里湿内蓄阻塞中焦气机而升降失司而出现“呕”,我想这条与“柴胡证”的“心烦喜呕”也有些类似之处,而一个是湿热内积分“酒疸”,一个是所谓的“柴胡证”,我想也不能见到这个类似的症状就说它是“柴胡证”吧!
以上我简单分析了四个所谓的“柴胡证”,很明显它们从本质上都是不属于“柴胡证”,但是却与“柴胡证”非常相近,所以我们就不能完全遵守第101条所说的“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”这个原则,当然我认为仲景所指的“柴胡证”一定是在经“脉证”结合后筛选后的“柴胡证”,所以临床上我们一定要恪守原则,不能真的“但见一证便是”,而要反而“死抠”琢磨,推敲病机,方可诊治!
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读此文有感与老师商榷。第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。后世多把重点放在柴胡证,却忘了仲景限定了前提是伤寒中风,首先这个人是有太阳表证,出现柴胡证也就是少阳转机,此时考虑小柴胡法。伤寒条文不可孤立句读,联系上下条,旨在鉴别小建中汤证。意在明辨太阳经病转归中少阳与太阴之别。100条腹中急痛先与小建中不差再与小柴胡,若此时有柴胡证,便不用试错。102条心中悸而烦与小建中,此时就要与心烦喜呕鉴别。互文现义,不能以一句断经旨。
这个问题我想到了,伤寒中风如果是您说的太阳病的话,那么第23条的如疟状似乎就没法跟柴胡证靠在一起了,我表达的意思其实是柴胡证要在脉证的结合才行,比如脉弦,加上往来寒热,口苦,如果脉洪大可能就是阳明病,而脉弦口苦才是少阳证