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“柴胡证”索疑

2021.07.02 117阅读 评论数 2 2

   

   问题由一个条文而来：
  《伤寒论.辨太阳病脉证并治中》第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
   昨天一个经方群里有个老师提出了“见到口苦也不一定是柴胡证”的这个问题，这个观点我是赞同的，最直接的证据就是在《伤寒论》中还有几个条文也出现口苦，但是它们并不是明显的柴胡证，比如189条、221条，这是毫无疑问的，而我们举一反三来看，第101条既然说是“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，那么我的问题就是：哪些是所谓的“柴胡证”？见到所谓“一证”就一定是“柴胡证”吗？
   首先我们来回顾一下被大家公认为“柴胡证”的一个条文，《伤寒论》中第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。有很多人认为所谓的“柴胡证”事实上指的是“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”等，由于篇幅所限，我们今天只谈这四个典型的所谓“柴胡证”！


   1. “往来寒热”与“疟”
   少阳主“半表半里”，邪并于太阳则“恶寒”，并于阳明则“恶热”，介于二者之间则“往来寒热”，那么我们说简单“往来寒热”就一定是“柴胡证”吗？我的观点是不一定，因为位于太阳病篇的一条提醒了我们，第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。这条位于太阳病篇的条文提到了在患者罹患“太阳表证”迁延一段时间时，患者出现了“发热恶寒”、“热多寒少”，且“如疟状”，这里所谓的“疟”状同样是寒热之间的交替，只不过在程度上是“热多寒少”，那么我想问的问题就是临床上见到这个“如疟状”与“往来寒热”应该怎么鉴别？而很明显它并不属于“少阳病”，与“往来寒热”相似度非常高，那么能说“往来寒热”就一定是“柴胡证”吗？


  2.“胸胁苦满”与“心下痞鞕满，引胁下痛”
  如果说“往来寒热” 与“疟”有些细微差别。那么接下来的这条描述的症状就让人相像到“怀疑人生”了，第152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。“十枣汤”这条描述的“心下痞鞕满，引胁下痛”与我们的“柴胡证”之一的“胸胁苦满”几乎分不出来有什么差别，首先“胸胁”确实属于“少阳”经界，这是毫无疑问的，而这条所谓的“胁下”与之应该是属于同一范畴，再说“苦满”可以解释为现代医学的“胸闷”，那么下面的“心下痞硬满”与其不也是相差无几吗？而且“心下”也是同属于“半表半里”的“少阳”位置，“痞”塞不通引发的“硬满”与前面说的“满”也似乎没有什么太大区别，唯一的不同就在剩下的“痛”字，而“十枣汤”的病机是“停饮”，这与“柴胡证”的“少阳郁热”是截然不同的，所以我们能说“胸胁苦满”就一定是“柴胡证”吗？

   


   3.“默默不欲饮食”vs“嘿嘿不欲食”
   下面这条就更加“离奇”了，位于厥阴病病篇的第339条：伤寒热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。这条属于“厥阴病”不假，而其在“热少微厥”时出现了“默默不欲食”，一来可能是里阳尚未还复，二来又可能是病情要加重前的“间歇期”，它与“柴胡证”的“默默不欲饮食”几乎是一模一样，那我们能不能再临床上见到“默默不欲食”这“一证”就说它是“柴胡证”吗？


   4.“心烦喜呕”与“心中热，欲呕”
   位于《金匮要略.黄疸病脉证并治第十五》的：酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。此条描述的是患了“酒疸”的人因为湿热内蕴引发热上扰心出现“心中热”，里湿内蓄阻塞中焦气机而升降失司而出现“呕”，我想这条与“柴胡证”的“心烦喜呕”也有些类似之处，而一个是湿热内积分“酒疸”，一个是所谓的“柴胡证”，我想也不能见到这个类似的症状就说它是“柴胡证”吧！
  以上我简单分析了四个所谓的“柴胡证”，很明显它们从本质上都是不属于“柴胡证”，但是却与“柴胡证”非常相近，所以我们就不能完全遵守第101条所说的“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这个原则，当然我认为仲景所指的“柴胡证”一定是在经“脉证”结合后筛选后的“柴胡证”，所以临床上我们一定要恪守原则，不能真的“但见一证便是”，而要反而“死抠”琢磨，推敲病机，方可诊治！ 


 （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！诊病请到正规医疗机构，切不可身试药！）





   

    

    
     
      

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李华歆 资质认证 +关注
评论
  • 金治臣 资质认证

    读此文有感与老师商榷。第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。后世多把重点放在柴胡证，却忘了仲景限定了前提是伤寒中风，首先这个人是有太阳表证，出现柴胡证也就是少阳转机，此时考虑小柴胡法。伤寒条文不可孤立句读，联系上下条，旨在鉴别小建中汤证。意在明辨太阳经病转归中少阳与太阴之别。100条腹中急痛先与小建中不差再与小柴胡，若此时有柴胡证，便不用试错。102条心中悸而烦与小建中，此时就要与心烦喜呕鉴别。互文现义，不能以一句断经旨。

    2021-07-02 06:24 评论数 1 0
    1. 李华歆 资质认证 作者 回复    金治臣

      这个问题我想到了，伤寒中风如果是您说的太阳病的话，那么第23条的如疟状似乎就没法跟柴胡证靠在一起了，我表达的意思其实是柴胡证要在脉证的结合才行，比如脉弦，加上往来寒热，口苦，如果脉洪大可能就是阳明病，而脉弦口苦才是少阳证

      2021-07-02 06:34 评论数 0 0
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