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解表蠲饮小青龙

2025.02.08 3阅读 评论数 0 1
小青龙汤出自《伤寒论》，在《金匮要略》中亦有论述，是治疗咳喘的经典方剂，临床上得到了广泛运用，但因其用药辛散峻烈，临床上有“拔肾气”、“动冲气”之弊，使得在临床上使用小青龙汤时存在很多顾虑，下面就经典条文及各医家论述详解小青龙汤。
《伤寒论》第41条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤方：麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝各三两 五味子半升 半夏半升（洗）”。条文中“伤寒表不解，心下有水气”是对小青龙汤外寒内饮病机的概括，该如何理解呢？一方面是“伤寒表不解”与“心下有水气”同时存在；另一方面是由于“心下有水气”的存在导致“伤寒表不解”，综合而言，小青龙病机核心在于“心下有水气”，表症可有可无。
进一步而言“心下有水气”如何落实在临床中呢？我们尝试从不同角度去理解，从八纲辨证角度为里有寒饮，从脏腑辨证角度为寒饮停肺。
结合刘渡舟教授观点：第一，“水色”面色多见青色或者黧黑之色，或下眼睑处见青黑之色；“水斑”面部可见对称性色素沉着；“水气”眼睑轻微浮肿。第二，寒饮之痰的特点：大量白色泡沫痰，落地成水；咳吐冷痰，痰色似蛋清样半透明，连续不断。第三，天气暖和缓解，天气变冷加重。第四，本症之咳喘常伴短气、憋气，窒息之感，重者咳逆倚息不得卧，甚则咳喘时涕泪俱出，极重者出现晕厥。以象显里，从“水色”“水斑”“水气”、痰的特点、症状变化的相关性来理解“心下有水气”。
小青龙汤“心下有水气”病机在症状表现上有哪些呢？《伤寒论》第41条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤方：麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝各三两 五味子半升 半夏半升（洗）。加减法：若微利者，去麻黄加芫花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加楼根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”《伤寒论》第42条“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽并脉证治》（三十五）“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽并脉证治》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”综合而言“咳喘，重者咳逆倚息不得卧，甚则咳喘时涕泪俱出，极重者出现晕厥，有痰（清冷泡沫痰）”是小青龙汤的主要临床表现，受凉加重。再结合《伤寒论》第41条中小青龙汤加减：口渴：常见，多数病人存在，但不甚，不喜多饮，服用小青龙汤后则寒饮去津液行则消失；有一部分病例中口渴提示有热，则需要加减。大便干：常见，轻微，患者甚至就诊时不会主动提起，很多患者诉用药后大便顺畅，寒饮去则大便畅；如患者大便干结，则考虑是不是小青龙汤症。小便不利，下腹部胀满：提示下焦蓄水，加茯苓配桂枝化气利水。咽喉不利：常见，可取射干麻黄汤之意，加射干。若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖：在张锡纯《医学衷中参西录》中有小青龙汤加杏仁一法，这样子方中就有麻黄汤，其发汗之力很强，张锡纯亦要“喘证之甚实者”方加之，临床上很少见。杏仁代麻黄，可用于患者有汗，减少解表之力。下利、噎：临床少见。小青龙临症可有口干，大便干，小便不利，腹胀，脉沉。小青龙汤为寒饮，舌象应为舌质淡苔白。部分患者有发热等表症。
小青龙汤由“麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝各三两 五味子半升 半夏半升（洗）”组成，成无己在《伤寒明理论》中有阐述“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂枝味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，助麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸味寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：肺欲收，急食酸以收之。固用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不行，则肾气燥。《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。以干姜、细辛、半夏为使，以散水寒。逆气收、寒水散、津胞通行，汗出而解”。故麻黄、桂枝、甘草针对伤寒表不解，芍药、五味子针对咳逆而喘，干姜、细辛、半夏针对心下有水气。
针对小青龙汤的临床使用，刘渡舟教授在《伤寒论诠释》中讲：“本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此在服法上，要求水煎分三次服用，以使药力不至太偏。尽管如此，在临症时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能、机能虚弱的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气，耗阴动阳之弊”“对于一般病人，使用本方也只是在急性发作时的救急之法，不可久服。而一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂温化寒饮，以善其”。那么该如何理解并预防小青龙汤“拔肾气”、“动冲气”之弊呢？第一，方剂是否为峻剂，一方面取决于所用药物，另一方面在于药物剂量，所谓“重剂轻投”。
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