如何理解《金匮》中的桂枝芍药知母汤
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桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子9味药组成,原文曰:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”仲景条文举要述简,桂枝芍药知母汤虽九味之方,寥寥三十余字之论,然其化裁变通不拘于此。笔者认为,概而言之其变有五,随机、随证、随病、随症与随标也。
1.随机而变
历节之病机,虚致邪聚也,《金匮要略心典》载:“仲景欲举其标,而先究其本,以为历节多从虚得之也。”故桂枝芍药知母汤之方机,首当明补虚散邪配伍,此第一要义。曹颖甫云:“古人所立方治,一方有一方的作用,如作用不可知,当于病理求之;一方有一方的主名,如主名不可知,当于药味求之。”桂枝芍药知母汤取方中三药而名,然此三药既非量大者,亦非主治者,唯寒热并用之意可窥,故观其名难得其全。《金匮发微·中风历节病脉证并治第五》云:“历节一证,大率起于皮毛肌腠,阳气不能外达,寒湿遂留于关节,此即肢节疼痛所由来,所谓不通则痛也。”参合九味,则明寒郁化热、寒热错杂、虚实夹杂乃桂枝芍药知母汤之病机。
桂枝芍药知母汤疗寒郁化热,寒热错杂之历节病,其中寒热错杂、寒多热少乃其病机特征也。病有千变非据方而设,方乃活用自相机行事。故此方之用视其病机寒热、虚实有所变化,程门雪《金匮篇解·历节病解》云:“唯方中寒热轻重,殊有偏倚,寒郁化热寒多热少者,尚可取用,若寒热相等,或热多于寒者,投之必当增剧,不可妄用也。”热多于寒者,则变也,于方中加石膏、羚羊角、青蒿、地骨皮等清透之品,调整方剂药味用量,增寒减热,增知母,减麻附桂(桂枝、麻黄改6g,炮附子改3g,取其通达之用,减其燥热之虞);寒热相等,则参上述所论,调量增减适其病情。
桂枝芍药知母汤疗虚实夹杂之机,然偏于祛邪,而补虚则力所不逮,国医大师段富津谓:“药性温燥,重在祛邪,若病日久,气血不足,肝肾两亏者,不宜用之。”故若病情迁延日久,病机转化,肝肾亏虚者,则增补益减攻伐,仿独活寄生汤为用,增桑寄生、何首乌、地黄、杜仲、怀牛膝、枸杞子等品,或参焦树德补肾祛寒治尪汤法,与虎骨散相合加减;若气虚为甚,则黄芪大剂量破格重用,可至百克;血虚为甚,增生地、当归等养血之品。
2.随证而变
辨证用方是经方临床应用的核心思想,国医大师张志远云:“方药与证,如影随形”“理法方药一脉相承,方剂贵在合证”。而欲明其证,首当择其辨证之法,桂枝芍药知母汤常用的辨证法包括病性辨证、六经辨证等,其证型有风湿日久化热伤阴证、阳虚热郁证、少阴太阴阳明合病之证。
桂枝芍药知母汤适用于风湿日久化热伤阴证,自其方药亦可窥出,此方桂枝、麻黄、附子、防风散寒,白术燥湿,解风湿之邪。然风胜则行,寒胜则痛,湿胜则着,热胜则肿,当视轻重,变其方。量变与药变,若寒盛,增麻附桂量,去知母,加干姜、细辛等;湿盛,增白术、防风量,加苍术、薏苡仁、羌活、独活;风盛,增芍药量,加当归、地黄等养血息风;热盛,增知母量,减麻附桂,气热加石膏、黄连,血热加丹皮、生地黄。
阳虚热郁证,河南中医药大学教授王付指出“针对所有肢节疼痛必须具备阳虚热郁痹证,以此才能运用桂枝芍药知母汤”,《金匮要略》十版教材云“本证发热是由风湿抑郁日久所致”。据此证而变有二,一为热郁甚者,重在通达,可调节麻附桂之用量;二为阳虚甚者,重在补阳气,则增方中温阳之品,然知母等有佐制之用,不可删减,当视温阳药之多寡而增减。
少阴太阴阳明合病之证,当视其少阴太阴阳明各经而变化,寒湿化热,热属阳明,增清热之品,如石膏、竹叶等;湿邪窃据,治在太阴,加健脾祛湿之药,如茯苓、苍术、黄柏、萆薢等;体瘦形羸,在于少阴,补益肝肾,如地黄、肉苁蓉等。
3.随病而变
仲景于《金匮要略》中首立“历节病”之名并设专篇论述,历节作为一个古病名,隶属于中医“痹证”范畴,《金匮玉函经二注·中风历节病脉证并治第五》云:“此风寒湿痹其荣卫三焦之病。”然沿用古代之名,于此方之用,似有未合时宜之嫌,检索桂枝芍药知母汤文献,其内容丰富非止于历节。河北中医学院教授吕志杰谓此方治“类风湿病专方”,《金匮要略选读》(成都中医学院主编)指出桂枝芍药知母汤为风湿性和类风湿性关节炎的常用方剂。桂枝芍药知母汤研究文献亦以类风湿性关节炎最为多见,此外痛风、肩周炎、骨质疏松症、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、膝关节滑膜炎、椎动脉型颈椎病、乳腺癌手术后并发上肢淋巴水肿等肢体经络病证亦用之,上述病证视其症状表现,皆可统属于历节范畴论治,多以原方化裁。
然亦有以桂枝芍药知母汤治疗结节性红斑、银屑病、干燥综合征、湿疹等皮肤病者,则当随病而变,或加养血生肌,或增养阴清热,不可拘于历节一途。亦有以此方治疗糖尿病神经病变感觉异常者,盖仲景言“脚肿如脱”,形容两脚肿胀,且又麻木不仁,似乎和身体要脱离一样,一言其形,二言其感,此引申发挥之用也。
4.随症而变
曹颖甫《金匮发微》言“乃知肢节疼痛,仲师特下一‘诸’字,正以其所包者广也”,故据其肢节之异,随症用药各有变化。上肢加用桑枝、桂枝、姜黄等药,《本草撮要》称“桑枝,功专祛风湿拘挛,得桂枝治肩臂痹痛”;下肢加用牛膝、海桐皮、独活、木瓜、薏苡仁等;骨节加用松节,《类证治裁》言“油松节,能透入骨节”;颈部加用羌活、蔓荆子、川芎;督脉加用鹿茸、鹿角;皮腠经络加用防风、僵蚕、丝瓜络、蚕沙;骨骼加用补骨脂、骨碎补等。此外,如服药后胃脘不适,可加蜂蜜同煎。另有他症变化者,随其变化而化裁。
5.随标而变
依托于中医药现代化研究,随标而变的方剂化裁模式俨然已成特色。临床研究发现,桂枝芍药知母汤可降低尿酸。现代研究亦证实,多种中药的活性成分具有降尿酸作用,可抑制尿酸的生成,或促进尿酸的排泄,临证尿酸居高不下,或变化不明显之际,可于方中加葛根、栀子、牡丹皮、丹参、芍药等。
一方之变,何可言尽!机、证、病、症、标之外,尚有天时、地域、体质等因素,皆需观而思之,思而变之。
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