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温胆汤家族的演变

2023.04.29 1073阅读 评论数 23 76
温胆汤家族的演变
最早的温胆汤没有茯苓，出自《集验方》，为南北朝姚僧垣的经验方，其中生姜为4两，用量很大，而竹茹用量只有生姜一半，即2两，再加上半夏、陈皮这些温燥药物，使得整体药性以温热为主，故言“温”胆汤，这是第一阶段的演变。
第二阶段由温热变寒凉，出自《三因方》，为南宋陈无择经验方，这是目前临床上最常用的温胆汤，生姜用量大减，由4两减为5片，再加上渗湿宁心的茯苓，这样就突出竹茹清热和胃之力，仍然沿用温胆汤，其实已变为清胆汤，清胆腑郁热，此方的病机为胆热犯胃，即胆腑郁热上扰胃气，引起胃气不降反升；胃气不降则脾气不升，脾气不升则容易聚湿生痰；胆热炎上，不仅扰胃，而且还会扰心，引起心神不安，此时的治疗应该围绕胆、胃、心三个核心病机，主要偏于胆和胃，竹茹主要针对胆，可清胆和胃；茯苓主要针对心，可健脾渗湿、宁心安神；半夏、生姜、陈皮和枳壳主要针对胃，前二者即小半夏汤，可降逆止呕，后二者可降气化痰，用理气的方式化痰，也是“见痰休治痰”的方法之一。
第三个阶段主要加强了心的功能，加入了一些补心气和补心血的药物，这就是十味温胆汤，补心气加人参，补心血加酸枣仁和熟地，宁心安神加远志和五味子，此方的病机就是温胆汤证兼心的气血不足，胆热不突出，而心虚比较明显，依然围绕胆、胃和心这三个脏器，温胆汤与十味温胆汤的主要区别在于，前者胃的症状突出，后者心的症状明显。胆热不突出，故温胆汤去竹茹；心的症状明显，故加人参、熟地、酸枣仁、远志和五味子，所以温胆汤证而见不寐者，十味温胆汤主之。类似的方证还有导痰汤，即温胆汤去竹茹加胆南星。
若十味温胆汤证，痰热不明显而心的阴虚明显，可以去掉温胆汤，再加上补心阴的药物，这就是天王补心汤证，宜天王补心汤主之，十味温胆汤与天王补心汤共有的药物有人参、茯苓、熟地、酸枣仁、远志和五味子；如果不是心的阴虚比较明显，而是心的阳虚比较明显，同时兼有痰瘀者，可用柏子养心丸主之，心阳虚用肉桂，心气虚用人参和黄芪，心血虚用当归，瘀用川芎，痰用半夏，人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志和五味子与天王补心汤相同。
温胆汤还有其他类型的加减方，如蒿芩温胆汤、柴芩温胆汤、黄连温胆汤、芩连温胆汤和涤痰汤等。蒿芩温胆汤即温胆汤加青蒿、黄芩和碧玉散（滑石、甘草和青黛），柴芩温胆汤即温胆汤加柴胡和黄芩，含有简化版的小柴胡汤；黄连温胆汤，即温胆汤加黄连；芩连温胆汤即温胆汤加黄芩和黄连；涤痰汤即温胆汤加人参、胆南星和石菖蒲。
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