精选 岭南儿科名家杨鹤龄经验：小儿湿温证治浅析
一、发病特点
岭南属亚热带海洋性气候，四季不分明，长年空气湿度偏大，若无北方冷空气影响,常年气温相对较高，这一特殊的地理气候特点造成了生活在此地的小儿易于感受湿热之邪而发病，故在儿科病因辨证时尤应重视“湿邪”和“热邪”。杨氏认为“湿温一症，小儿感染颇多”，“乃因湿邪内伏，渐次化热，湿与热结，酝酿而成。吾粤地土卑湿，症常多见”。杨氏认为该病好发季节为春夏，“温为热之渐”，乃因温邪与湿邪相结，而形成湿温一症。然而在临床中也不必拘泥于此。南方虽常年气候湿热，但现代社会空调的普遍使用及异常气候变化也会对疾病谱造成影响，而北方在夏季亦有湿热俱盛之时，也会因此而感患湿温。此外，更有饮食不节导致内生湿邪，复感温热或湿热之邪而发病，即如吴鞠通所云“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”或如薛生白所云“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”。
二、辨证要点
据杨氏观察，小儿湿温症的主要表现为“初起微恶寒，后但热不寒，身热时增时减，汗出胸痞舌白，口渴不引饮，精神怠倦，不思纳食，亦有夹见咳嗽或呕吐者”。由此表述可以看出，杨氏有取法薛生白的痕迹。薛生白《湿热病篇》亦云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”。相较而言，杨氏所补充的内容有“身热时增时减”，此症或有类于温病发热中的“身热不扬”，即身热稽留而热象不显，系热为湿郁，湿蕴热蒸的表现。在儿科四诊中首重望诊，杨氏亦云“婴幼有疾，外候尤显”，故补充望诊中“精神怠倦”一症，此系湿邪困脾，气机受阻，脾不升清所致。在问诊中问小儿的饮食情况也很重要，故补充问诊中“不思纳食”一症，此系脾胃损伤之明证，第5版《温病学》教材对湿温病的定义中亦指出该病“以脾胃为主要病变部位”。所不同的是，小儿湿温症多兼有咳嗽或呕吐，盖因小儿在生理上“脏腑娇嫩，形气未充”，尤其是肺脾两脏常虚，故易于因外感风邪或五脏虚损而咳嗽，因乳食失宜，损伤脾胃而呕吐，这是在临证时须注意的问题。
杨氏还指出，小儿湿温症如果延误治疗，则会出现“身热剧增，舌苔转黄，口渴引饮，或出癍疹，甚则神昏谵语，四肢拘挛”等症，杨氏认为这是“因热邪炽盛，木火同气，引动肝风所致”。相比于一般湿温症而言，除了久病可以导致气分热盛出现“身热剧增，舌苔转黄，口渴引饮”，或渐入于营血分而出现癍疹。但因小儿生理上具有“心常有余”“肝常有余”的特点，故在感邪后若失治误治，热邪愈炽，还易出现“神昏谵语，四肢抽搐”等邪陷心肝之症。另外，杨氏在辨别湿热轻重方面有独到经验，认为在“湿重于热”证中小儿指纹“初起模糊难辨”，脉浮缓；若热重于湿，则指纹转为沉紫，脉象亦转为沉数。
另外，小儿湿温症亦多变证。如“热结已深者”，须防其“窜入心包，蒙蔽清窍”，即叶天士所云的“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”；若出癍疹或肝风已动，则“随候施治”，可参考书中“癍症”“疹证”“急惊风”等节的内容，兹不赘述。
三、治疗用药
在治疗方面，杨氏主张“初起以渗湿清热为主”，“使湿热两不相搏，则病易解”。这与叶天士在《温热论》中所述的“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的观点是一致的。吴鞠通亦云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。对此，杨氏使用土茯苓、土茵陈、生苡仁以清热利湿，此三药性味平和，既无苦寒败胃之弊，亦无苦燥伤阴之忧，兼擅清热利湿之能，清热而不伤正，利湿而不损阴。此外，杨氏还加布渣叶来“清热滞”，加连翘壳散热结，加佩兰叶醒脾化湿，又加冬瓜仁轻泄湿热，有仿薛氏五叶芦根汤之意。
与一般湿温症治疗最大的不同，是杨氏重用蝉退花和象牙丝两味入肝经之药来平肝清热。何故？盖缘小儿为“纯阳”之体，且心、肝两脏常有余，外感风热或热毒之邪极易入里化热化火而致惊风抽搐。湿温症亦含温热之邪，故治之除执渗湿与清热两端外，更须顾及小儿体质特点，加用平肝之药，此处是秉承了比杨氏稍早的广东儿科名医程康圃“平肝、补脾、泻心”六字的学术观点，亦是合乎张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病观及叶天士“先安未受邪之地”的“截断”治疗思路。而所选用的这两味药，也是平和之品，尤宜于小儿。象牙丝乃象牙用刀刮下之丝，味甘性寒，入肝、脾、胃经，具清热定惊解毒之功。本品为广东儿科医生所喜用，尤其对于体质虚弱的小儿，在肝经有热或低热不退忌用苦寒药物的情况下，用此则不易损伤正气。现此药临床上虽已不多见，但这一用药经验提示我们在治疗小儿湿温时可酌情选用清肝热之药，如杨氏在小儿急惊风中所用的羚羊角、玫瑰花等药。
对于兼症的治疗，杨氏亦有心得。如：
呕吐则选加川厚朴、藿香梗、法半夏、姜竹茹等以理气清热化痰；
咳嗽选加北杏仁、南杏仁、川贝母、桑白皮以宣降润肺清肺而止咳；
夹食滞则选加大腹皮、谷芽、麦芽以消食醒脾开胃，同时加强利湿作用；
热重则选加金银花、芦根、淡竹叶、金汁水、黄瓜霜、灯芯花以加强清热解毒之力，同时注意顾护脾胃及津液；
湿重则选加泽泻、滑石、木通、刀豆花以加强利湿化湿之力。
对于治疗后“湿邪已解，身热未退”的情况，杨氏使用银柴胡、金钗斛、蝉蜕、丹皮、白薇、冬瓜仁、南豆花、赤小豆、地骨皮等药以清解虚热。如热重者，杨氏亦指出可酌用石膏、知母、陈仓米、禾秧（白虎汤变法）或径用白虎、竹叶石膏等汤。
值得一提的是，杨氏在湿温症治疗后出现的虚热内扰之证中，除选用大队清虚热药如银柴胡、金钗斛、白薇、地骨皮等外，还注意加用丹皮以活血化瘀。杨氏大概因受到叶天士“久病入络”学说的影响，在小儿热病的治疗中常常注意加用活血之品，如川红花、丹皮、赤芍、桃仁等药。
另外，除继用蝉蜕以平肝，用赤小豆、冬瓜仁通利二便以泄余浊外，还选用南豆花一味以清化湿热，此处堪为点睛之笔。南豆花，即优质扁豆花，备受岭南诸多名老中医的推崇，如岭南儿科名医郭梅峰一生善用此药治疗小儿诸疾，除用其“诸花皆散”的特性来疏散风邪，更认为其功用超出一般认为的清解暑热之范畴，还具芳香醒脾畅神之效，故杂病亦可用之。
四、调护
湿温一症，与一般温热为病最大之不同便是因湿邪重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解所致的病程较长，缠绵难愈的特点。在小儿湿温症中亦是如此。故杨氏特此叮嘱“若治之得法，虽稍觉缠绵，亦非必须服药四五星期之久，始可告痊也”，既是劝导医生须缓缓图之，不可急于求成，也是嘱医生须劝告病家勿要心急，坚持服药，以期病愈。在饮食方面，杨氏认为“凡湿温证，以进食流质食品为佳，硬质食物切宜禁戒”，此点对于疾病的康复也极为重要。若任患儿在患病期间食用难消化之物，则易碍脾酿湿，阻滞气机，进一步加重病情。
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