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针药结合治“眩晕10余年伴心慌失眠"案

2025.03.25 679阅读 评论数 1 6

患者：Z某某   性别：女    年龄：76岁    初诊：2025年3月20日

主诉：头晕10余年伴走路不稳、心慌，睡眠差。

现病史：患者述近10年来每天感觉头晕不适，昏昏蒙蒙，口服降压药也未能得到明显改善，平素多在上午10点左右至下午2点左右头晕厉害，伴走路不稳，似觉驾雾而行，自觉心不着地，时有心慌，睡眠差，入眠难，吃安定也得12点左右才能睡，梦多，偶与死人打交道，不渴，双下肢胫肿，心下压痛不满，双胁肋叩击痛，脐上下左右压痛，左脉：略沉弦略紧迟有力，右脉：浮紧有力略大重按有力，舌质淡，苔白偏厚腻，舌中裂。

诊断：眩晕、失眠   

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合泽泻汤合桂枝甘草汤加减5剂 

方组：柴胡15g    清半夏10g   党参10g    茯苓30g

   生龙骨10g   生牡蛎10g   桂枝15g    磁石10g

   大枣3个    生黄芩6g    生白术10g   干姜10g

   泽泻30g    炙甘草6g   天麻10g   钩藤10g

针灸处方：灵骨大白（右侧）、太白、神门、后溪、阴陵泉、百会、风池、太溪、太冲（双侧）  qd

煎服方法：冷水1600毫升左右泡透，煮到600ml，分三次饭后热服，药渣泡脚。

禁忌：水果、绿豆类，石膏类，辛辣、油腻，鱼腥，五辛等。

3月22日反馈：昨日睡眠改善，12点之前即入睡了，梦没记住，今日未觉头晕。

3月24日反馈：述头已不晕了，睡眠大好，走路踏实有劲不飘了，心里踏实了，未在心慌。

3月25日二诊：述诸症安好，未觉其他不适感，双下肢仍肿，舌质淡，苔白厚腻，舌中裂，脉同前变化不大，续服前方加减5剂，方药如下：

    柴胡15g     清半夏12g   党参10g    茯苓45g 

    生龙骨10g    生牡蛎10g    桂枝15g    磁石10g

    大枣4个    生黄芩6g     生白术10g   干姜10g

    泽泻50g     炙甘草6g    天麻10g   钩藤12g

按语：患者头晕不适，走路不稳，伴心慌考虑太阴脾虚之水饮上冲，痰饮蒙蔽清窍，为“心下有支饮，其人苦冒眩”的泽泻汤证，心不着地、心慌、苔白腻考虑“心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证，做梦与死人打交道，考虑龙牡药证，舌中裂考虑肝气郁结-柴胡证，下肢水肿考虑水饮证，综合辩为少阳太阴阳明兼有水饮、眠差的柴胡加龙骨牡蛎汤证，因大便正常、阳明不显故去大黄，加天麻、钩藤合天麻钩藤饮之意以息风止痉，平肝潜阳，用干姜加强温中化饮之力，因患者头晕在上午10点至下午2点左右加重，根据子午流注之法，取脾、心、小肠三经的输穴治疗（病时间时甚者取之输），加灵谷大白以温阳补气，阴陵泉健脾利水，太冲疏肝解郁，太溪滋补肾气以涵木，百会，风池以清利头目，醒神定眩，二诊患者诸症明显改善，但舌苔比较厚腻，故加重半夏、泽泻、茯苓用量以加强燥湿健脾、利水渗湿之功，总之来说，此案例针药结合的效果还是很不错的。

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