跟师一医案的思考
跟师的时候碰见一病案，患者某男，35岁，2012年12月16日就诊。
自诉昨日腹痛，今晨发热，体温达38.7℃，无汗出。
大便不通，然食欲尚可。
查其舌苔脉象：舌质暗红，舌苔腻，边有齿痕，脉象细弦数。
师疏一方：焦山楂24g，炒莱菔子18g，枳实6g，厚朴6g，生大黄6g，柴胡9g，全瓜蒌12g。
3剂，水煎服，日1剂，早、晚饭后温服。
药后病愈。
上为何方，或该病人当辨为何证？
很长一段时间，笔者都将此看作阳明病，且方中用到小承气汤，方证对应，疗效亦佳。
《伤寒论》190条："阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。"189条："阳明中风，口苦咽干，腹满而喘。"又云："少阳阳明，胃中烦，大便难"。
结合本案中患者能食，便不畅，发热，似乎属阳明中风无疑。
然某日细细斟酌，还是有漏洞。
病人脉数却无汗，如何解释？
曾读《伤寒九十论》，许叔微在"阳结"一案中曾直言反问："阳明之脉长而实，中风者必自汗，今证虽阳明，然脉反见数，而身无汗，果可作阳明治否？"
如此，以上非阳明病，乃阳结也。处方当理解为大柴胡汤化裁。
仲景云："其脉浮而数，能食，不大便，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；
其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。"
大柴胡汤实乃小柴胡汤去人参、甘草加枳实、大黄、芍药而来。
此案中，患者气滞明显，故以炒莱菔子、全瓜蒌代半夏通降腑气；
舌苔见腻而无虚象故去姜、枣、芍代以山楂、厚朴化积燥湿。
此乃叶天士用法，也是老师的化裁。
或问：阳结与阳明者，何以为辨？
答曰：中风者辨以汗，伤寒者辨以食。
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