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中医辨证郁证医案一则及体会

2023.11.15 646阅读 评论数 0 2
中医郁证，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物埂塞等症为主要临床表现的一类病证。

郁证，可见于西医的神经衰弱、癔症及焦虑症等，也可见于更年期综合征及反应性精神病。郁证的发生发展与肝气之疏泄功能密切相关，肝气之疏泄功能失常还可影响着其他组织器官的生理活动。若情志不遂，或恼怒伤肝，或突然遭受强烈的精神刺激等均可能导致肝失疏泄，气机不畅，甚而累及他脏。肝藏血，主疏泄，其经脉布两胁、抵少腹、络阴器，性喜条达而恶抑郁。若情志失和，则肝郁气滞，疏泄失常，血行不畅，故见心胸、胁肋、脘腹诸痛，或因情志变化而疼痛加剧，心情愉悦则痛止或痛减，疼痛间断发作，此乃肝郁所致疼痛之表现。

郁证日久可以耗伤心气营血，以致心神不安，脏腑阴阳失调。长期不良情绪影响人整体的各方面，它对人的免疫力、情绪意志、消化、运动、感官等各系统有较大的影响，对人体长期健康危害甚多。因此，临床上长期受郁证困扰的患者，往往伴随着脾胃消化功能、睡眠状况、呼吸功能等的异常。

郁证的发生，是由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者，则多属实证；久病由气及血，由实转虚，如久郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺等均属虚证

临床上，遇到郁证的患者，除药物治疗外，精神治疗极为重要。正如《临证指南医案·郁证》所说：“郁症全在病者能移情易性”。所以医者应关心病人的疾苦，做好思想工作，充分调动病人的积极因素，帮助患者正确理解疾病，确立治疗信心，解除思想顾虑，与医生共同配合治疗，树立战胜疾病的信心，实有助于疗效的提高。如配合自我穴位按摩、气功、太极拳等治疗，更可收事半功倍之效。

现特举一例门诊采取纯中药治疗郁证伴睡眠障碍5年余的年轻女性患者（某市三甲人民医院诊断1、睡眠障碍 2、植物神经功能紊乱，予阿戈美拉汀片、阿普唑仑片等抗抑郁、抗焦虑西药乏效），经中医辨证论治，取得非常满意的效果。分享如下，供大家参考学习，欢迎指正批评。中医临床验案患者女性，23 岁，在校学生，因“反复失眠伴烦躁、恐慌、动力低下5年余”就诊于2023 年05月15日。既往鼻窦炎病史。

刻下症见：失眠、入睡困难，伴口苦口臭，白天头脑昏涨，疲倦，动力差，难以思考，晚上睡觉的时候总是睡下去就觉得心里烦躁，有时下腹不适感，趴着睡会可缓解，易悲伤和恐慌。脉未及。体型适中，月经规律、正常，白带偏黄。辅助检查：无。
舌象：舌红，尖有赤点，苔薄白微腻，舌底脉络稍粗。
诊断：中医：郁证      
西医 ：睡眠障碍辨证：肝郁化火，心肝火旺，阴阳失调证
治法：疏肝解郁，清肝泻火，调和阴阳
方药：茯苓10克、生甘草6克、姜半夏5克、桂枝10克、生龙骨7克、生牡蛎10克、生白芍9克、丹参12克、首乌藤10克、醋香附15克、醋北柴胡5克、生栀子6克、淡豆豉10克、合欢皮15克共5剂，水煎服，日 1 剂，每日2次。嘱禁食辛辣、油腻、生冷食物。保持好心情，适当运动，树立信心

二诊：2023年5月23日，烦躁感、头晕、难以思考、乏力，疲倦感有明显改善，口苦口臭稍缓解，睡眠大致同前，但自诉白天精神状态明显改善，现仍以入睡困难为主，凌晨1点左右入睡，舌象：舌淡黯，苔白微腻，中裂纹。治法同前，予加女贞子益阴、煅磁石镇静安神。方药：茯苓12克、生甘草5克、姜半夏3克、桂枝10克、生白芍8克、丹参12克、醋香附15克、醋北柴胡5克、生栀子5克、淡豆豉10克、合欢皮15克、酒女贞子10克、知母6克、煅龙骨7克、煅牡蛎12克、煅磁石10克共6剂，日 1 剂，水煎服。

三诊：2023年6月3日，现仍入睡困难，但较前有所改善，11点半躺床，1点前可入睡，中午偶能入睡，精神状态好转，头脑昏涨、烦躁、难以思考进一步改善，现疲倦感为主。口苦口臭有所缓解，晨起可吐出黄色唾液，服药期间有拉肚子，每日1次，便后无明显不适，舌苔较前轻薄，现舌淡暗，苔薄白，中裂纹。患者服药后大便烂，便后舒畅，考虑为中药排湿表现，可予加强补益气血。

方药：茯苓10克、生甘草5克、姜半夏3克、桂枝10克、生白芍9克、丹参12克、醋香附15克、生栀子5克、淡豆豉10克、合欢皮15克、酒女贞子12克、煅龙骨7克、煅牡蛎12克、煅磁石10克、生地黄10克、川芎7克、当归5克、党参6克

患者目前失眠、情志方面皆有明显改善，考虑患者经济情况及服药方便，予中药粉剂冲服继续调理，巩固疗效。间断配合汤剂。用药：生甘草2克、姜半夏1克、桂枝1克、生龙骨3克、生牡蛎3克、生白芍2克、丹参2克、醋香附5克、醋北柴胡2克、合欢皮3克、茯神5克、大枣3克、淮小麦3克、麸炒薏苡仁2克、党参1克每次15g，每日2次本次治疗共服用汤剂3次，粉剂1月余，

随访3个月，患者精神状态保持良好、情绪平和，睡眠状况良好，正常学习、工作。

按：   患者以反复失眠伴烦躁、恐慌、动力低下5年余，情志异常为突出表现，中医诊为“郁证”，患者心情烦躁、抑郁、悲哀，动力差，辨为肝郁气滞；肝郁日久，气郁化火，结合其舌红，尖有赤点，口臭口苦、黄带，辨为心肝火旺；舌底脉络粗滞的特征，气滞所致血不畅，辨为体内有瘀。气血运行失调，不足以上充脑窍，故见头晕、乏力。故治疗应以疏肝解郁为主，配伍理气、养血活血。  方中柴胡、合欢皮、醋香附配伍，疏肝解郁悦心之力加强，柴胡与白芍相配伍，疏肝与柔肝并行，防肝气疏泄太过而伐肝阴，符合肝体阴用阳的特性，首乌藤，性甘、平，归心肝经，补行并兼，既养心安神，治心烦、失眠，又通经络，畅达全身。少量龙骨、牡蛎藏精聚神，镇静安神，敛阴，桂枝、白芍，调和阴阳，承《四圣心源》金鼎方之意，桂枝达肝，芍药敛胆以治失眠。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子豉汤主之。”患者失眠、烦躁，选栀子豉汤清热除烦，宣发郁热。处方精简、药量轻，共奏疏肝理气、养血安神、清热除烦、活血通络、调和阴阳之功。

本文作者：姚维新 执业中医师
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