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恩师孙洽熙先生医案解析·第三案

2022.10.28 927阅读 评论数 12 25
第三案 常某紫癜性肾炎案
（原载于《麻瑞亭治验续集·附篇》）
常某，男，5岁，1991年4月2日初诊。其母代诉：患紫癜性肾炎一年余，经多方治疗，效不显，现尿中仍有蛋白和大量红细胞，全身出紫斑，肾功能正常。症见患儿面色较灰黄，较瘦，全身出紫癜，尤以四肢、胸部为著，眠可，纳可，胃时不舒，性急，腿不肿胀，大便软利，尿较黄，手较凉，查尿常规：隐血(++++)，蛋白(++)。脉细濡、稍滞涩弦、关寸大，舌苔白薄。
辨证：脾湿肾寒，肝气郁滞，疏泄过度，血溢肌表。
诊断：紫斑、肾病。
治则：健脾和胃，温肾疏肝，化瘀祛斑。
处方：云茯苓5g，炒白术5g，炒杭芍10g，粉丹皮5g，上肉桂1g，广陈皮5g，全瓜蒌5g，生甘草6g，炒杜仲10g，生龙骨10g，柏子仁10g，炒小茴香5g，白蔻仁5g，炒山药10g，川郁金5g，车前草10g，焦栀子3g，炒芡实15g，蒲黄炭15g，瞿麦5g，青浮萍5g，赤丹参10g，6 剂，日1剂，水煎温服。
4月10日二诊：药后病情平稳，纳食好转，面色有所改善，查尿：隐血(+++)，蛋白(++)。脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌苔白薄。上方去生甘草，加法半夏3g，6剂，日1剂，水煎温服。
4月17日三诊：药后病情平稳，紫斑颜色变淡，未发现新出者。脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌苔白薄。4月2日方去生甘草，加法半夏3g、缩砂仁5g，6剂，日1剂，水煎温服。
4月24日四诊：紫斑颜色变淡，开始消退。纳食、二便均可。脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌苔白薄。4月2 日方去生甘草，加法半夏4g、缩砂仁5g、白茅根10g，6剂，日1剂，水煎温服。
4月30 日五诊：紫斑消退明显、色淡，睡眠、纳食、二便均可。查尿：隐血(+)，蛋白(+)。脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌苔薄白。4月2 日方去生甘草，加法半夏4g、缩砂仁5g、骨碎补5g，6剂，日1剂，水煎温服。
5月6日六诊：紫斑全部消退，睡眠、纳食、二便均可，精神充旺，面色红润，查尿：阴性。脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌苔薄白。4月2日方去粉丹皮、生甘草、青浮萍，加生地炭10g、法半夏5g、骨碎补5g，6剂，日1剂，水煎温服。
其后来诊10 余次，继服5月6 日方加减60余剂，紫斑再未出现，精力充沛，面色红润，已如常童。期间查尿4次，均为阴性。
此患儿现已29 岁，体健如常人，已工作数年，前年结婚，其妻已生一男孩，身体胖壮。
1、解析：本案外症见紫癜，内症见血尿，为脾湿肾寒，肝木强泄，精血不藏之故。治以健脾和胃，温肾疏肝，以复肝木条达之机，佐以化瘀祛斑，俾使斑去而营卫谐和，故治标与治本同样重要。云茯苓、炒白术、生甘草健脾和胃，补气生津，炒杭芍、粉丹皮、川郁金、赤丹参、蒲黄炭平胆疏肝，行瘀止血，广陈皮、全瓜蒌、白蔻仁、炒小茴香温胃下气，车前草、焦栀子、瞿麦清热利尿通淋，炒杜仲、上肉桂、生龙骨、炒芡实温肾潜阳，固精止遗，青浮萍消皮下瘀斑。本方治疗月余而斑退，又服60余剂而收全功。全方仍宗孙氏下气汤的思路组成。
2、后记：患儿以周身出紫斑为主要临床表现，孙老辨证为“疏泄过度，血溢肌表”，其证标热本寒，当与高热出斑性温热病相区别。高热出斑性疾病，属温病、温疫范畴，发病急骤，病势凶险，伴有高热和严重的津液损伤表现。今患者病程较长，无肢体肿胀，大便软利，为水液代谢尚属正常。尿较黄提示下焦有湿热，癸水失藏，相火泄露。胃时不舒，性急为肝胆气郁化火，横逆克犯中焦，为内伤病范畴。对患者性情的关注是师门临证的一大特点，历史上张从正、朱丹溪也都对性情与疾病的关系极为看重，开情志病专门研究之先河。而木气的横逆和土气的滞塞又常互为因果，即“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”（《四圣心源》）本病重点在于紫癜，且全身皆有，以四肢、胸部为著。五脏之中，肝主藏血，脾主统血，水温土燥，肝脾气舒，肝气条达则血不郁滞，脾气健运则血不外溢。水寒土湿则肝脾郁陷，木郁生风，扰动营血，溢于皮下。其标为肝风强泄，其本为脾肾湿寒。治宜温肾疏肝，健脾和胃，兼化瘀斑，使水温土燥，脾升胃降，肝气和畅，血不外溢。在业师孙洽熙教授的加减下气汤内有几组药物颇有意味，为孙老临床经验之一。①生龙骨和生牡蛎。龙骨和牡蛎常相须为用，作用相近且互补，大致来说，龙骨入左路，敛神魂，牡蛎行右路，秘精魄。但牡蛎尚有软坚散结之功，其性近破，故出血者不用。②杜仲、川断、狗脊三药为下气汤中常用的补肾药物，其中杜仲味辛性平，偏于补益肝肾，祛风湿，续断味苦性微温，偏于行血破瘀，狗脊味苦性平，偏于泻湿祛寒，三药都可用治下寒，临证选用当有所区别。③骨碎补和补骨脂。骨碎补偏于补肾壮骨，治肾虚腰痛，补骨脂偏于温肾潜阳，治肾虚不固。④青浮萍化瘀通络消斑，为治皮下瘀血瘀斑必用之药。
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