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门诊医案记录

2024.04.15 590阅读 评论数 0 2

患者，男，31岁。

主诉：上腹胀痛1个月

病史：1月来中上腹胀痛，每因情志不舒而胀痛明显，伴暖气频繁，时有泛酸。

查体：T37℃，P72次／分，R18次／分，Bp110／70mmHg。剑突下压痛，腹平软无包块，墨菲氏征(一)，肝脾肋下未及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：白细胞7．1×10／L，中性粒细胞0．61。胃镜示胃小弯处有一个0．5cm×0．7cm溃疡，边缘光滑整洁。幽门螺杆菌(+)。

中医诊断：胃痛

证型：肝胃不和

辩证要点：胃痛呈胀痛，可因情志不遂而诱发，伴嗳气，反酸，应当为肝木攻发脾土。舌淡红，脉弦，符合肝胃不和。

治法：疏肝理气，健脾和胃

方药：柴胡疏肝散加减

白芍20g、川芎10g、柴胡15g、枳实10g、陈皮6g、甘草5g、香附6g瓦楞子30g先煎、陈皮15g

3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

西医配合治疗：规律三联口服三周，抗HP治疗。胃黏膜保护、抑酸护胃，硫糖铝等。

其二

李某，女，45岁。

主诉：咽喉不适2周。

病史：患者因长期生活压力大，半月前出现咽喉不适，自以为感冒所致，服用感冒药无效，症状逐渐加重，现症见：咽中如有物梗阻，伴轻咳，无痰，咽中异物咯之不出，咽之不下，心烦，胸闷，两胁胀痛，纳减、夜寐欠安，二便调。

查体：T 36．3℃，P 93次／分，R 19次／分，BP 120／80mmHg。神志清，精神差，面色淡红，咽色淡红，双扁桃体不肿大，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，腹部平软，肝脾未扪及，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规大致正常；胃镜检查未见明显正常。

中医诊断：郁证

证型：痰气郁结证

辩证要点：患者平素情志不畅，肝气郁结，故见咽中如有物梗阻，胸闷，两胁胀痛，咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下符合痰气郁结证

治法：行气开郁，化痰散结

方药：半夏厚朴汤加减。

法半夏10g 厚朴10g 茯苓10g 紫苏10g 

生姜3片、远志15g首乌藤20g川楝子10g

白芍15g党参15g麦冬12g五味子6g,

3剂水煎服，每日1剂，分2次服。

平素注意调畅情志，不可过度劳累，避免大的情绪波动。

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