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精选 《王仲奇医案100则》学术思想探讨三

2022.09.07 1111阅读 评论数 2 11

  正文开始，下笔尤难。

  26则肺系医案，要找出共性，也有难度，我打算将症状相似、病机相似、病因相似、治疗雷同的病案先整理到一起，尝试梳理一下原文。古人医案，不似现在，什么病，什么分型，什么治法，描述的清晰，容易分类。我也不打算，非得将原医案的病机思路，整理成现在的证型术语，比如“肾阴不上承，肺气不肃降，有水竭金枯之余”讲成“肺肾阴虚证”，将"火为风搏，郁而不宣"解释成“外感风热证”，不说大失原旨，总是欠几分意思。

 第一案提到了肺肾关系，就先从脏腑相关的病机开始分类。肺与肾，为金生水，肺气主肃降下行，输布三焦水液，“饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”；肾主水，主的是五脏精液；阴津亏虚，不能荣养五脏，肺阴自然也亏。所以也说金水相生。


 案1：汪某，唐家弄。喉痛，悬壅下垂，喉壁仍累累高起如疱丁，咯痰艰涩不利，交睫梦梦惚惚，至夜则足肢微浮，形瘦面黧，脉沉涩数。肾阴不上承，肺气不肃降，有水竭金枯之虞。

  原文医案写法，大抵如此，病证、病机、脉形、处方。由第1案也可知，病案并非初诊，“喉壁仍累累高起如疱丁”，仍字即体现之前经人治疗过或已用过方药；病例特点

  1.喉痛，悬壅下垂，喉壁仍累累高起如疱丁——痛，甚至呼吸不利，应是主要矛盾

  2.兼证——咯痰艰涩不利，交睫梦梦惚惚，至夜则足肢微浮，

 3.悬壅下垂，喉壁仍累累高起如疱丁、形瘦面黧——望诊：望咽喉、舌诊及形体。“悬壅下垂”的意思，应该是悬雍垂充血肿大，属于望诊部分。

 4.脉沉涩数——脉诊

 5.肾阴不上承，肺气不肃降——病机

 6.有水枯金竭之虞——预后

 7.处方：

  海蛤粉 三钱  川贝母 一钱五分  生苡仁 三钱

  野蔷薇花 二钱  飞青黛 三钱  白茯苓 三钱

  冬瓜子 五钱  干苇茎 三钱 金石斛 三钱

  丝瓜络 三钱  肥知母 三钱 枇杷叶 三钱  

 因为是第一个医案，我解释的详细一些，后面的重复内容会越来越多，或者病案越来越长，非必要则不抄录原文了。那从这个医案来讲，可见病案记录基本上是很完整的，基本信息、主诉、兼证、网诊、脉诊、病机、预后、处方，值得我们在以后的病案写作中去学习。

  本案按症状来讲，应该是“喉痹”范畴，但“喉属于肺系”，治疗从肺，从处方上看，也没有我们现在针对咽喉痛的用药，比如射干、马勃、桔梗甘草汤、大青叶、板蓝根这一类。反而是针对肺系为主，海蛤粉、川贝母、知母清热润肺化痰；苇茎、冬瓜、薏苡仁可以看到苇茎汤的影子；石斛算是养阴；总体来看，是清热润肺化痰，治肺为主。从脉沉涩数及咽痛症状可以推测热盛津伤，但治疗上是先治其急，清热，热邪去，方再考虑养阴问题。本案的肺肾关系，金生水，治金优先于治肾。

 

案48：施，新开河。肺为娇嫩，水之上源。因膹郁而肺络迸裂，血乃外溢，血后肺燥，阴不上承，咳嗽不休，晶沫中带有血星、血筋。近复骨蒸盗汗，声音嘶败，脉细弦数，有水竭金枯之虑。惟肺系声音之路，苟阴精不复，液难荣灌，喉痛声嘶不瘥，即难疗治。

 病例特点：

  1.主症：咳嗽不休，晶沫中带有血星、血筋

  2.兼证：骨蒸盗汗，声音嘶败

  3.脉象：脉细弦数

  4.病机：血后肺燥，阴不上承——肺肾阴亏

  5.预后：有水竭金枯之虑；苟阴精不复，液难荣灌，喉痛声嘶不瘥，即难疗治。

  6.处方：

    海蛤粉 四钱  南沙参三钱 生地黄四钱  

    甜百合三钱 金石斛三钱 黑元参二钱

    白石英三钱 阿胶珠三钱 百药煎二钱

    炙甘草一钱二分 淡天冬二钱 干苇茎三钱


   本案与前案比较，前者重在肺热津亏，咽喉受热酌疼痛；而本案表现在咯血即血证之后，津血亏的基础上进一步出现骨蒸盗汗，肾阴亏的症状。同样讲“水枯金竭”，前者重在清金保津；而此则养阴生津为主，天冬、沙参、地黄、百合、石斛、元参均为养阴增液之品。相比来说，前案是真热真虚，确有肺热、津亏同时存在，清肺热即保阴津；本案是真虚假热，真阴虚出现假热证表现，当“壮水之主，以制阳光”。

  判断症候的真真假假，之前偶有提到，根据《中医药高级丛书——伤寒论》教材中对黄连阿胶汤条“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”的释义里引申出来。想来解释黄连阿胶汤条，以少阴病阴虚阳亢证解释，讲肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交，讲真的我个人一直难以理解，如果是阴虚火旺的话，滋阴就可以了，“壮水之主以制阳光”，黄连黄芩是大寒苦寒药，清心火的，假设只是虚火，虚阳，人体能耐受苦寒之味吗？或者说阴虚阳亢的这个亢奋的阳气就这么厉害，跟阳明实热一样需要大清大泻？理论上解释不过去。都在讲黄连阿胶汤“滋肾阴，清心火”“黄连、黄芩苦寒泻热，泻心火”“阿胶、芍药、鸡子黄养阴养血”，比如按李可老中医讲“火不归原”的引火汤证，上焦的火是因为阴虚阴寒，火不归位，那就需要补下焦的阴液，引火归元。这种游离在外的火，是虚火假火，就不该大寒来清。陈亦人《伤寒论求是》解释“该证病机属于正虚邪实两个方面，不可偏废；……周禹载说”是热邪入里劫阴“……吴鞠通”阴既虚而实邪正盛“。总的来说，就是阴虚是真的虚，所以要补；阳盛热邪，是真的热，所以要清。

  所以在临床上，我觉得应该学会判断这个症状的真假，是不是真的虚，要补，是不是真的实，能攻，是不是真的寒，要大辛大热的温阳，是不是真的热，要苦寒清热。要知道症状是会骗人的。


 以上两案是肺肾金水相生关系的体现，初步整理。待所有医案能够解读完全的话，我在提纲挈领一遍。现在初次行文，难免思绪凝滞，内容杂乱。谅解。

   

   

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