精选 《王仲奇医案100则》学术思想探讨三
正文开始,下笔尤难。
26则肺系医案,要找出共性,也有难度,我打算将症状相似、病机相似、病因相似、治疗雷同的病案先整理到一起,尝试梳理一下原文。古人医案,不似现在,什么病,什么分型,什么治法,描述的清晰,容易分类。我也不打算,非得将原医案的病机思路,整理成现在的证型术语,比如“肾阴不上承,肺气不肃降,有水竭金枯之余”讲成“肺肾阴虚证”,将"火为风搏,郁而不宣"解释成“外感风热证”,不说大失原旨,总是欠几分意思。
第一案提到了肺肾关系,就先从脏腑相关的病机开始分类。肺与肾,为金生水,肺气主肃降下行,输布三焦水液,“饮入于胃,游溢精气,上属于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”;肾主水,主的是五脏精液;阴津亏虚,不能荣养五脏,肺阴自然也亏。所以也说金水相生。
案1:汪某,唐家弄。喉痛,悬壅下垂,喉壁仍累累高起如疱丁,咯痰艰涩不利,交睫梦梦惚惚,至夜则足肢微浮,形瘦面黧,脉沉涩数。肾阴不上承,肺气不肃降,有水竭金枯之虞。
原文医案写法,大抵如此,病证、病机、脉形、处方。由第1案也可知,病案并非初诊,“喉壁仍累累高起如疱丁”,仍字即体现之前经人治疗过或已用过方药;病例特点
1.喉痛,悬壅下垂,喉壁仍累累高起如疱丁——痛,甚至呼吸不利,应是主要矛盾
2.兼证——咯痰艰涩不利,交睫梦梦惚惚,至夜则足肢微浮,
3.悬壅下垂,喉壁仍累累高起如疱丁、形瘦面黧——望诊:望咽喉、舌诊及形体。“悬壅下垂”的意思,应该是悬雍垂充血肿大,属于望诊部分。
4.脉沉涩数——脉诊
5.肾阴不上承,肺气不肃降——病机
6.有水枯金竭之虞——预后
7.处方:
海蛤粉 三钱 川贝母 一钱五分 生苡仁 三钱
野蔷薇花 二钱 飞青黛 三钱 白茯苓 三钱
冬瓜子 五钱 干苇茎 三钱 金石斛 三钱
丝瓜络 三钱 肥知母 三钱 枇杷叶 三钱
因为是第一个医案,我解释的详细一些,后面的重复内容会越来越多,或者病案越来越长,非必要则不抄录原文了。那从这个医案来讲,可见病案记录基本上是很完整的,基本信息、主诉、兼证、网诊、脉诊、病机、预后、处方,值得我们在以后的病案写作中去学习。
本案按症状来讲,应该是“喉痹”范畴,但“喉属于肺系”,治疗从肺,从处方上看,也没有我们现在针对咽喉痛的用药,比如射干、马勃、桔梗甘草汤、大青叶、板蓝根这一类。反而是针对肺系为主,海蛤粉、川贝母、知母清热润肺化痰;苇茎、冬瓜、薏苡仁可以看到苇茎汤的影子;石斛算是养阴;总体来看,是清热润肺化痰,治肺为主。从脉沉涩数及咽痛症状可以推测热盛津伤,但治疗上是先治其急,清热,热邪去,方再考虑养阴问题。本案的肺肾关系,金生水,治金优先于治肾。
案48:施,新开河。肺为娇嫩,水之上源。因膹郁而肺络迸裂,血乃外溢,血后肺燥,阴不上承,咳嗽不休,晶沫中带有血星、血筋。近复骨蒸盗汗,声音嘶败,脉细弦数,有水竭金枯之虑。惟肺系声音之路,苟阴精不复,液难荣灌,喉痛声嘶不瘥,即难疗治。
病例特点:
1.主症:咳嗽不休,晶沫中带有血星、血筋
2.兼证:骨蒸盗汗,声音嘶败
3.脉象:脉细弦数
4.病机:血后肺燥,阴不上承——肺肾阴亏
5.预后:有水竭金枯之虑;苟阴精不复,液难荣灌,喉痛声嘶不瘥,即难疗治。
6.处方:
海蛤粉 四钱 南沙参三钱 生地黄四钱
甜百合三钱 金石斛三钱 黑元参二钱
白石英三钱 阿胶珠三钱 百药煎二钱
炙甘草一钱二分 淡天冬二钱 干苇茎三钱
本案与前案比较,前者重在肺热津亏,咽喉受热酌疼痛;而本案表现在咯血即血证之后,津血亏的基础上进一步出现骨蒸盗汗,肾阴亏的症状。同样讲“水枯金竭”,前者重在清金保津;而此则养阴生津为主,天冬、沙参、地黄、百合、石斛、元参均为养阴增液之品。相比来说,前案是真热真虚,确有肺热、津亏同时存在,清肺热即保阴津;本案是真虚假热,真阴虚出现假热证表现,当“壮水之主,以制阳光”。
判断症候的真真假假,之前偶有提到,根据《中医药高级丛书——伤寒论》教材中对黄连阿胶汤条“少阴病得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”的释义里引申出来。想来解释黄连阿胶汤条,以少阴病阴虚阳亢证解释,讲肾阴亏虚,心火亢盛,心肾不交,讲真的我个人一直难以理解,如果是阴虚火旺的话,滋阴就可以了,“壮水之主以制阳光”,黄连黄芩是大寒苦寒药,清心火的,假设只是虚火,虚阳,人体能耐受苦寒之味吗?或者说阴虚阳亢的这个亢奋的阳气就这么厉害,跟阳明实热一样需要大清大泻?理论上解释不过去。都在讲黄连阿胶汤“滋肾阴,清心火”“黄连、黄芩苦寒泻热,泻心火”“阿胶、芍药、鸡子黄养阴养血”,比如按李可老中医讲“火不归原”的引火汤证,上焦的火是因为阴虚阴寒,火不归位,那就需要补下焦的阴液,引火归元。这种游离在外的火,是虚火假火,就不该大寒来清。陈亦人《伤寒论求是》解释“该证病机属于正虚邪实两个方面,不可偏废;……周禹载说”是热邪入里劫阴“……吴鞠通”阴既虚而实邪正盛“。总的来说,就是阴虚是真的虚,所以要补;阳盛热邪,是真的热,所以要清。
所以在临床上,我觉得应该学会判断这个症状的真假,是不是真的虚,要补,是不是真的实,能攻,是不是真的寒,要大辛大热的温阳,是不是真的热,要苦寒清热。要知道症状是会骗人的。
以上两案是肺肾金水相生关系的体现,初步整理。待所有医案能够解读完全的话,我在提纲挈领一遍。现在初次行文,难免思绪凝滞,内容杂乱。谅解。
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