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精选 “昼而安静，夜则烦躁”到底是怎么回事？

2022.06.18 1092阅读 评论数 6 11

 最近在科里碰到两个肝衰讲“夜间烦躁”的病人，常规论治，为阴虚而烦，所谓阴虚有热或五心烦热之类，治从阴虚，讲究一个滋阴清热、养阴生津的问题。个人稍有疑义，故翻书整理如下，内容稍显凌乱，皆因非亲手经治之证，理解尚浅。

  1.阴虚则热

  关于烦躁，尤其是症状典型出现在夜间的情况，向来是以阴虚论治的。中医基础理论里关于“阴虚则内热”的解释 是“阴偏衰即是阴虚，指机体精血津液亏耗，阴气不足，其滋润、宁静、潜降、成形和制约阳热的功能减退，以及由于阴虚，阴不制阳，因而出现燥、热、升、动和化气太过等阳相对亢盛，出现虚性亢奋的病理状态。其病机特点，多表现为阴液不足和滋养、内守、宁静功能减退，以及阳气相对亢盛的虚热证。”其来源也有内经支撑，《素问、逆调论》说“人有四肢热，逢风寒如炙，如火者，何也？……是人者，阴气虚，阳气盛，四肢者，阳也，两阳相得，而阴气虚少，少水不能灭盛火……逢风而如炙如火者，是人当肉烁也。”《素问、厥论》说“肾气有衰，阳气独盛，故手足为之热也。”

  大概来理解，也就是阴液的衰少，导致阳气的偏亢，虚性的亢奋。这在温病学里表现很突出，强调的养阴液来达到清热的目的。这里的前提，是阴液的虚耗衰少。

  关于夜间烦热，换句话说“五心烦热”的解释，或者阴虚盗汗，容易夜间加重的解释。我没找到明确 的时间规律的解释。从《中医诊断学》阴阳辨证章节中描述“阴虚是指  指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候，属虚证、热证的性质。阴虚证的临床表现，以形体瘦削，口燥咽干，潮热颧红，五心烦热，盗汗，小便短黄，大便干结，舌红少津少苔，脉细数等为证候特征，并具有病程长、病势缓等虚证的特点”。从关于“阴虚盗汗”的机理解释，可以略窥一二。“寐时汗出，寤则汗止，称为盗汗。因其一般伴有烦热、失眠、脉细数等阴虚内热之症，故常称“阴虚盗汗”。对于盗汗病机，……，可以用以下认识，帮助理解，阴虚则生内热而阳气偏旺，入睡时阳气行于内而伏藏，使卫表暂时不密，在内热的逼迫下，津液外泄则为盗汗；当醒寤时，阳气复行于外，能固护肌表，因而汗止。”同理，似乎可以用夜间阳气内伏，解释内热而烦躁。

  2.阳虚则烦

   我们看阳虚的角度。伤寒论中关于烦躁的条文还是有一些的，个人认为和时间规律有关系的，主要是这条。

  “下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”

   先从“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这条来解，这个方子用的是干姜附子汤，显然是温阳治法。也就是说仲景认为这是阳虚而烦。按一般规律，像前面讲的夜间发作，是夜间阳气入而与阴争，所以阴虚热是夜间明显；白天发作是白天阳盛，天阳助正气与邪气争；那夜间安静，也就是阳气无力与之争了，所以要补阳纠正这个状态。

  另外一首方治是指黄连阿胶汤证。

  少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。

  黄连阿胶汤证，是“心中烦、不得卧”的失眠，应该是晚上发作的情况，针对的是阴虚。教材的标准解释是“少阴病，得之二三日以上，便出现“心中烦、不得卧”之证，说明肾水素亏，即素体阴虚，邪从热化，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济，是以“心中烦不得卧”。本条叙证较略，临床见证还当有咽干口燥、舌红苔黄，脉沉细数等证，是证非纯属虚证，除有阴虚之虚外，尚有邪热之实，故以黄连阿胶汤滋阴清热而交通心肾”。按我现在的理解，应该叫“真实真虚证”，实是真的，虚也是真的，所以才能既能乃是黄连黄芩之攻伐，也能耐受阿胶鸡子黄之滋补。


3.试论，第三种，夜间之烦亦为阳虚之可能性

   那么这种情况，从何说起，当然还得从经典上看看有没有依据。

  （未完待续）

   

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