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经方解说之大柴胡汤

2023.06.25 704阅读 评论数 0 2
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 《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治第十》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。


  大柴胡汤
  柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升 生姜 五两 枳实 四枚 大黄 二两 大枣 十二枚 

  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

  这个条文虽然内容简短，但是却非常值得反复研究！
  首先还是让我们先来试着解释一下条文，说是来看病的患者说自己近来“心口窝儿”（心下）的位置总是“鼓鼓的”（满），医生触诊时按下去时患者会大声喊疼（痛），这是怎么回事呢？同篇的另一条文告诉了我们触诊的基本原则：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实！所以由此判断造成患者“满痛”的原因事实上是一种“实邪”，那么对于“实邪”用“下法”这是没有任何问题的，此时大家可能会马上想到给患者用“承气汤”类，但是仲景却没有那么做，反而用了“大柴胡汤”，这是为什么呢？


  其实想要回答上面的问题并不难，关键的问题就在于“心下”二字，我在之前的文章反复提到过“心下”这个位置其实很特殊，它位于“胸”（阳、表）以下，“腹”（阴、里）以“上”，是跟“少阳”一样的“半表半里”的特殊位置，而这个患者“心下”见“满”，且按之“痛”，这确实是一种“实邪”，但是这种“实邪”并不是跟“大承气汤”一样的“宿食恶物”，而是一种“混合体”！
  我们知道“邪”从表进入“半表半里”继而激发了“少阳”系统，“少阳”主通三焦（胆）及腠理，它是人体的“津液”运行系统，而因“邪”入引发少阳郁热，“津液”运行受阻继而引发“水饮”，这其实就是“少阳病”病机的本质！而我们知道“津液”对于“阳明”是非常重要的，如果“津液”不能正常转输送给“阳明”引发的“胃家实”就是“少阳阳明”（可参第179条：少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也）！所以前面说到的“实邪”事实上除了引发“胃家实”的“宿食恶积”以外还有“少阳郁热”引发的“水饮”，这就是所谓的“少阳阳明”！而“大柴胡汤”其实就是治疗这样的“少阳阳明”的典型用方！
  “大柴胡汤”的组成其实本身就很特殊，乍眼一看它似乎“小柴胡汤”和“承气汤”的“混合体”，这里的“柴胡”、“黄芩”属于“少阳”用药，旨在清理“少阳”郁热，而“半夏”、“生姜”意在“蠲痰除饮”以化合“津液”不畅引发的“水饮”！而此方中“生姜”的用量比其在“小柴胡汤”多了“二两”，说明多余的“生姜”似乎还有其它用处，这里先暂且不谈，再继续往下看，“枳实”用了“四枚”，这比“大承气汤”少了一枚，比“小承气汤”多了一枚，而“大黄”只用了“二两”，比“大承气汤”、“小承气汤”中的整整少了一倍，且压根就没用“厚朴”、“芒硝”，综上考虑，说明此时胃中“里实”其实并不严重，主攻方向也并不再“攻下”，所以只是用“大黄”、“枳实”以图“缓下”！

​
  这个方子最让人难以理解的是用了“芍药”和“大枣”，《金匮要略》里有个小方子——“枳实芍药散”，专门治疗“产后腹痛，烦满不得卧”，其中《本经》言“芍药”有“除血痹”（类似活血），“枳实”有“除寒热结”（类似行气），所以二者配合具有类似“活血行气”的作用，因为此时患者存在“少阳郁热”，所以用“芍药”、“枳实”的目的是为了行其“滞气”，活气“血瘀”，可以说是畅通“少阳”系统的“点睛之笔”（同样用法我们也可以参考“四逆散”）！
  另一个问题就是为什么用“大枣”，其实仲景在“黄芪建中汤”后面的用法已经明确提到“腹满者去枣”，而同样是“满”，为什么却用它呢，我个人理解是造成“满”的不仅仅是“胃家实”引发的，更多的还是“少阳郁热”引发“津液”运行不畅引发的“水饮”停留继而引发的“水满”，我们说前面“生姜”用到了“五两”，其实更多的是为了“行水气”，此时加入“大枣”的目的是为了配合“生姜”合胃气，以增津液！当然笔者认为临床上如果患者“满”得厉害不加“大枣”似乎也可以！​
  仲景之学最大的妙处在于往往是在细微处辨得真知，所以我们临床上一定要反复琢磨患者的症状，切不可以作敷衍了事“糊涂”医生！
  
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