缠绵干眼症

2023.11.09 909阅读 评论数 19 65

干眼症

门诊电子病历(初诊)

就诊科室:()脑病科专家门诊

门诊号:0888551701

姓名:都

性别:女

年龄:71

民族:汉族

职业:

婚姻状况已婚

家庭住址:

主诉:头晕、头昏沉伴双眼视物模糊90

现病史:头晕,头昏沉伴双眼视物模糊,不伴视物旋转、干眼症分泌物增多 畏光 长期在外地居处治疗,应该了许多药物及方法一直无效,十分痛苦,返回原籍一来我门诊治疗,现心悸,纳眠可,午后腹胀便秘

既往史及其他病史:白内障手术4个月

过敏史:无

传染病史:无

吸烟史:无

望闻切诊:面色暗,黄无光泽,皮肤松弛,舌质红,苔薄黄白千,脉沉细

体格检查:36.5°C,心率69/ ,血压:115/84mmllg,神志清,言语流利,四肢活动正常,眼震(一)。

辅助检查:

辦证依据:面色暗红胖,舌质红,苔黄白干,脉沉细

初步诊断-中医证候名称:头晕【脾肾气虚夹瘀证】

初步诊断-西医诊断名称:干眼症

慢性冠状动脉供血不足

-基底动脉供血不足

治则治法:脉图诊断



2023118 日复诊,头晕、头昏沉伴双眼视物模糊,不伴视物旋转视物模糊减轻,服上药I剂后下午腹胀緩解,偶有眼睑水肿心悸,眼分泌物减少,患者自觉近三个月来眼晴及头脑从没有现在这么舒服,十分高兴,纳眠可大便正常干减轻,』


望闻切诊:[面色暗萎黄面部光泽度增加,舌质红,苔薄黄千,脉沉弦]

体格检查:[36.5C,心率 (69/分,血压:C1151/[751 mmitg ,[神志清,言语流利,四肢活动正常,眼震 (-)〕。

辅助检查:[辅助检查 (门诊)

辨证依据:[面色暗红胖,舌质红,苔黄腻,脉沅細〕

初步诊断-中医证候名称:[头晕【脾肾气虚挟瘀化热证〕〕

初步诊断-西医诊断名称:[干眼症

2型糖尿病

冠状动脉性心脏病]

治则抬法:[药物治疗〕

泊头市中医医院门诊草药处方签

(泊)这病科专家门诊2023111 08

临床诊断:干眼在2型糖尿病冠状动脉性心胜病


此患者的治疗关注肝脾肾三脏,存在脾虚则午后腹胀便秘,肝脾肾气阴虚两虚失于荣养则头晕头沉眼干涩畏光,因虚致瘀瘀久化热则眼部分泌物增加,苔黄干为湿浊化热之象,滋阴润躁,运脾化湿故一剂后腹胀缓解,证实患者病情伤及脾脏,此患者不可单一平肝,亦不宜化湿,应扶正与祛邪共同应用。

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