门诊医案记录

2024.04.21 578阅读 评论数 0 0

某男,53岁,干部。

病史:平时嗜食肥甘厚味,常酗酒,一年来出现多食易饥,近三个月来上症加重,并觉口渴欲饮,尿多,大便干结难解,体重下降,2个月内体重下降6kg,舌质红,苔黄,脉滑数有力。

既往有糖尿病病史30余年,应用胰岛素皮下注射控制血糖。自诉血糖控制尚可。

诊断:消渴

胃热炽盛

分析:长期过食肥甘厚味酒醇,损伤脾胃,致运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,故多食易饥,口渴欲饮,大便干结难解;形失所养,则体重下降;脾虚转输不利,水谷精微下注,故尿多;舌质红,苔黄,脉滑数有力为内热炽盛之象。

治法:清胃泻火,养阴增液。

方药:玉女煎加减

生地15g 生石膏30g 知母12g 麦冬12g

牛膝10g 川连3g 栀子9g 大黄5g

玄参12g 水煎服 每日一剂

服药期间注意,清淡饮食,不可过食辛辣,不可过度劳累,有不适情况随时就诊。

覃某,男,54岁,干部。

病史:平时喜食肥甘厚味,嗜酒,形体较肥胖,有高脂血症及高血压病史已三年。2001年12月中旬就诊。自叙昨天中午突然出现左胸部闷痛,持续约1分钟自行缓解,但于昨天下手、晚上及今晨分别再次发作三次,伴气短,倦怠乏力,纳呆便溏,恶心,咯吐痰涎,苔白腻,脉滑。

诊断:胸痹

痰浊闭阻证

分析:饮食不节,损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,上犯心胸,清阳不展,心脉痹阻,故左胸部闷痛而气短;痰浊困脾,脾失健运,故咯吐痰涎,倦怠乏力,纳呆便溏,恶心;苔白腻,脉滑为痰浊内阻之象。

治法::通阳泄浊,豁痰宣脾

方药:瓜蒌薤白半夏汤加减

瓜蒌12g 薤白12g 半夏10g 厚朴10g

枳实12g 茯苓15g 砂仁6g 丹参15g

水煎服, 每日一剂。

服药期间注意,清淡饮食,不可过食辛辣,不可过度劳累,有不适情况随时就诊。

伍某,男,36岁,推销员。

病史:因工作原因经常在外陪客进餐。4天前发现目白睛发黄,迅速至全身发黄,黄色较重,色泽鲜明,口渴,恶心欲吐,纳呆,小便赤黄、短少,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数。

诊断:黄疸

热重于湿

分析:时邪疫毒自口而入,蕴结中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,肝失疏泄,胆液不循常道外溢,则身目发黄;热为阳邪,热邪偏重,则黄色较重,色泽鲜明,壮热;热邪伤津,故口渴,小便赤黄、短少;湿热阻滞,腑气不通,则纳呆,大便秘结;浊气上逆,则恶心欲吐;舌红苔黄腻,脉滑数为湿热壅盛之象。

治法:清热利湿,佐以通腑。

方药:茵陈蒿汤加

茵陈18g 栀子10g 大黄6g 虎杖10g

连翘10g 薏苡仁20g 茯苓15g

水煎服 每日一剂

服药期间注意,清淡饮食,不可过食辛辣,不可过度劳累,有不适情况随时就诊。

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